[讨论]结核病人治疗工作应该放到当地的传染病医院 结核, 传染病医院, 病人, 治疗, 讨论

拂晓伟人

当前结核病人治疗工作多是由当地方疾病预防控制中心结核病防治科在做，经过几年的这种模式运行觉得现在的方式不太适合。 其原因有：

1.现在全国疾控中心结核病防治科同志们多为公卫专业毕业，临床医学院校毕业的少，在诊断结核病与治疗方面主要是通过上级部门的培训和平时积累的经验来工作的。

2.疾控中心的诊疗设备满足不了日常病人的需要。

3.在工作中常出现漏诊或误诊，甚至还常出现医疗纠纷。

4.现在疾控中心的结房科大多数设置比较简陋，没有按照传染病院严格基建设置，工作人员容易受到感染。

5.老百姓看病总是到医院就诊，很难接受到疾控中心看病，总觉得这里不是医院。

6.到医院就诊可以多发现病人。

7.现在结防科做的事情越来越多，只有几个人员，根本完成不了任务。

8.建议疾病预防控制中心将治疗工作放到医院去。

结防科工作重点应为：

a加强医院的监督管理 b病人督导与访视 c 对医院相关人员的培训 d 监测当地结核病疫情 e组织协调各医院之间结核病防治工作中存在的问题 f 做好结核病宣工作

请大家讨论

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你说的不错，但我认为你也只说到了一些表面现象。我们应当思索一些深层次的问题：

近期我们接待了中国cdc调研组关于结核病防治工作的调研，当然上面很重视，但是现在的问题是如何拿出符合各方利益，协调各方问题，积极推动工作的发展的方案呢？

调研组询问改革前后的对比，

我个人认为总的来说，cdc模式还是比较成功，当然结核病门诊这个小问题还是应该放到传染病医院的比较好。这个问题不是我的观点核心。

以前的防治合一和现在的防治结合的工作模式，个人认为后者是大事所向。

我们应当从历史的观点来审视和回顾我们的结核病防治事业。

1、防治合一是在医疗资源不足的情况下发展起来的。在一定历史阶段推动了结核病防治事业的发展并取得来巨大成绩。

2、防治合一在新的历史条件（市场化/利益驱动增强的时代下）重治轻防，利益驱动，以及督导督察不力的缺陷难以避免，机构对社会利益和经济利益的把握和平衡达不到社会的需求，导致工作不断下滑（只对大部分现象，不代表个体）

3、防治结合的确是学习西方的模式，但就整体工作应该比防治合一更加符合发展规律，目前作的不好也多是因为利益分配不平衡以及政府投入不足相关。就结核病治疗，除省级以上单位，到地市一个级别基本在医疗机构的能力都强于cdc。cdc也不可能进行医疗发展，那不又成为结核病防治所了吗，

后面还有一些想法，待整理后和大家共同讨论

qinxilin

6.到医院就诊可以多发现病人。真的吗?从医疗角度出发应放到医院，但“6.到医院就诊可以多发现病人。”病人放到医院能造那么多病人吗？结核病人的发现，是结防机构造出来的，不是“6.到医院就诊可以多发现病人。”。病人放医院涂阳病人数咋完成？个人观点，仅供参考

qinxilin

两种不同的 肺结核病归口管理模式评价 杭州市疾控中心结防所 吴琍敏 王乐 陆敏 罗军 扈中琴 王珂 王勐

杭州市是省会城市，有13个区、县（市），其中城区6个，县（市、区）7个。医学院附属医院、省、市级医院集中在城区。自2002年起实施结核病控制项目，实行分散发现，定点诊治，归口管理。不同情况，采用不同的归口管理模式。

城区因疾控中心无结核病门诊，结核病临床检查确诊、治疗由指定的1家省级医院、3家市级定点医院结核科负责，管理由疾控中心及乡镇、社区卫生服务中心负责，即采用的是结核病临床诊治和管理分开的模式（简称城区模式）；县（市、区）疾控中心有结防所和结核病门诊，既负责临床检查确诊治疗又负责管理，即采用诊治和管理一体化模式（简称县市模式）。

资料与方法 杭州市2002-2007年所辖13个区、县项目报表，结核病归口管理现场调查资料，各类登记本及日常督导记录。 　 分析采用SAS9.0 统计软件。

结果 1、肺结核报告情况：城区和县医疗机构肺结核报告率逐年提高，见表1、表2。

表1、杭州市城区2002-2007年结核病报告抽查情况

表2　杭州市县（市）2002-2007年结核病报告抽查情况

3、病例登记情况：肺结核新登记病例逐年增加，病人发现水平显著提高，见表5、表6。两种模式新登率、涂阳与新涂阳登记率上升速度城区高于县（市）（P﹤0.05）。而方差分析P﹥0.05。

4、涂阳肺结核治疗转归情况：涂阳肺结核治愈率逐年提高，见表7-表8。两种模式初、复治治愈率无统计学差异（P﹥0.05）；初治、复治治愈率上升速度县（市）高于城区，有统计学差异（P﹤0.05）。 讨论

每年年初召开县级及以上疾控中心与医院例会，布置医疗机构结核病控制任务，并把任务指标纳入医院综合目标考核。 对不同模式，采用分层督导方式： (1)对所有医学院校附属医院、省、市医疗机构的报告和转诊工作除了由所属区疾控中心管理外，市疾控中心每年至少2次与区疾控中心联合督导，每次督导覆盖面100%。发现问题提出整改意见并全市通报，督促落实。

　(2) 区、县（市）级和乡镇医院由区、县疾控中心每年不少于2次督导，市疾控中心对每区、县各类医院每年2次抽查。 每次督导均进行结核病防治知识考试。

在实验室、放射科与临床医师间有可能出现衔接上的漏洞，规定把阳性检查结果报告单直接交医师报告；有条件设立医院内信息网的，将放射科结核病诊断信息和实验室痰菌检验信息与保健科联网，使保健科实时掌握相关信息，便于自查，严防漏报。 加大痰检质控的力度，凡做痰涂片检查的检验人员每年通过培训、考试持证上岗，将所有单位（包括定点和非定点结核病诊治医疗单位）结核病实验室纳入实验室质量保证体系（EQA），每年2次室间质控，结果全市通报。 给予报病和转诊奖励，每年对结核病防治工作先进医疗单位进行表彰。

从表1显示无论是城区还是县（市）医疗机构2007年报告率和转诊率都达到98%以上。全市抽查肺结核病例报告率从2002年的91.41%上升到2007年的99.69%。转诊率从88.31%提高到99.97%。两种模式的病人转诊率、转诊到位率均呈现上升趋势（P<0.05），上升速度城区高于县（市）（P<0.05），可能与城区督导力度大有关。

4家定点医院均面向全省，乃至附近其他省市的患者，以临床诊治为主，病人多，工作量大，报告和登记本的登记易忽略，不够及时、完整、准确，尤其是报告地址和通讯不详，给后续治疗督导、访视管理带来困难。

因此市疾控中心结防所对城区定点医院督导重点在报告、登记质量，免费查治政策的落实，降低病人费用，标准方案的使用等。要求医院将病人复诊的信息以复报卡形式报告所属区疾控中心。 对负责管理的区疾控中心督导重点为提高DOTS质量。落实病人治疗管理，督促病人规律服药，按时复诊。

县（市）模式 县（市）模式的报告、登记、执行统一方案相对较好，但同样有误诊、漏报、漏登等情况。 对县（市）模式的督导重点是提高诊断质量，杜绝漏登，加强DOTS质量控制。

2002年-2007年城区和县（市）转诊到位率、新登率、新登涂阳率、新涂阳率指标均呈现上升趋势（P<0.05），尤其在2004年实行网报后，无论是病人转诊到位率，还是新涂阳登记率均比往年明显提高[3],与网报前对比有显著统计学差异（P<0.05），上升速度城区高于县（市）（P<0.05）。病人发现率明显提高。

把结核病管理纳入公共卫生初级卫生保健目标考核，乡镇卫生院（社区）作为病人治疗管理主体，具体执行病人追踪制度和病人化疗督导管理制度。 由上而下层层督导，每年至少2次全面督导，每次督导深入到病人。 督导结果全市通报。

每季反馈全市疫情和项目进展情况，评价防治措施的实施效果，在此基础上改进防治措施。逐步健全了以结防结构、医疗单位及卫生服务中心为体系的结核病防治网络。 做到有组织、有经费、有方案、有督导、有考核、有整改、有奖惩。

城区由于诊治和管理分开，且人口流动性较县（市）大，一个病人到2个定点医院就诊情况多，需要协调沟通的环节多，在管理上难度比县（市）大。 目前的专报系统尚不能整合同一例病人的信息。

　因此，2005年起，继全国结核病信息管理系统运行后，杭州市创建了结核病管理地理信息系统，定点医院和结防门诊将病人诊治信息录入全国专报系统，疾控管理人员将病人信息导入杭州地理信息系统，乡镇（社区）督导管理员通过信息系统浏览掌握所辖病人信息，同时将病人转诊到位、服药、密切接触者筛查、督导记录等信息录入杭州市结核病管理地理信息系统。

上一级结防机构对下一级的病人追踪到位、筛查、服药等系统管理情况能随时上网查看，有利于掌握病人的诊断、治疗管理、转归情况，督促管理。随着信息化管理不断完善，两种模式的管理效率均不断提高，从表7、表8显示2002年-2007年城区和县（市）初治涂阳肺结核治愈率、复治涂阳治愈率两种模式治愈率无统计学差异。但初治治愈率上升速度县（市）高于城区。

5、虽然定点医院在临床医疗上与疾控中心门诊比有明显的优势，但两种模式初治治愈率无显著性差异。复治涂阳治愈率都偏低，而且城区低于县市，提示结核病的治疗管理对治疗效果的影响及其重要，尤其是与病人症状好转后能否坚持完成全疗程相关。

另外，可能由于复治病例中包含有耐药和耐多药病人，治疗难度大，且目标考核强调新涂阳治愈率，因此把主要精力集中在初治病例管理，而对复治病例，特别是耐多药病例的治疗管理不够到位，这将会有耐多药病例，甚至超级耐多药结核病增多的危险，必须引起高度重视，应建立专门的耐药结核病的发现、报告、登记、管理、监测系统

谢　谢！ 以上从结核病临床治疗中心下载的08年新疆结核病会议课件

潜龙

结核病不应放在疾控，疾控是预防，不是治疗。体现防治结合可以有其它种形式，联席会议等多种方式