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17、导管室医院感染管理制度

一、导管室（含介入治疗）应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明确。具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

二、室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒；每周对环境进行一次彻底消毒。必须每日用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，消毒时间每天不少于1小时。每月做一次空气微生物监测，监测结果存档备查。

三、严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。

四、凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理，但必须按照以下要求进行管理：

⑴导管必须编号、记录使用情况。

⑵用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效器，失效器最长不得超过3个月。

⑶经常检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。

⑷电极导管使用前要检测导电性，并记录结果。

⑸传染病人使用过的导管不得使用。

五、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

六、医疗废物必须按规定进行无害化处理。

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16、输血科消毒隔离制度

一、布局合理，设清洁区（血液储存、发放处）、半清洁区（办公区）和污染区（血液检验和处置室）。

二、临床用血管理应严格执行卫生部制定的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》。

三、工作人员接触血液必须戴手套，脱手套后必须洗手。一旦发生体表污染或刺伤，应立即处理，并及时报告感染管理科。

四、储血冰箱应每周清洁消毒一次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病菌和霉菌。

五、保持室内环境清洁，每天操作前后及时对工作台面、桌面用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次彻底消毒。

六、玻片、滴管、试管等用后立即放入消毒液中浸泡后，再清洗晾干备用。

七、工作人员必须作好自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。

八、每月必须对输血科工作人员的手、室内空气以及储血冰箱的墙壁进行一次微生物学监测，并保存监测报告。

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15、口腔科消毒隔离制度

一、口腔科布局合理，符合功能流程，诊疗室和清洗消毒灭菌室单独设立。

二、口腔科应配备器械清洗消毒灭菌设备。设置有专用的器械清洗池，便于口腔器械的及时清洗；配备有B级压力蒸汽灭菌器，保证口腔器械的及时有效灭菌。

三、保持室内清洁，每天操作前后及时对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地三次，有污染时随时用消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次彻底消毒。

四、医护人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作规程搞好自我防护。戴口罩、帽、配备护目镜、橡胶手套，手套一人一用一换，更换时必须“六步洗手法”认真洗手。

五、严格执行口腔器械的清洗消毒灭菌程序和处理原则。

六、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。麻醉药品开封后，使用时间不得超过24小时。

七、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《xx市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。

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14、消毒供应室消毒隔离制度

一、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。

二、工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。

三、供应室工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。

四、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。

五、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。

六、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。

七、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。

八、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用；生物监测每月进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。

九、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。

十、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。

十一、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。

十二、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。

十三、无菌室每天空气消毒两次，每次60分钟，并有记录。

十四、供应室室内组装间、无菌间必须每月做空气监测一次；各区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。

十五、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理。

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13、手术部消毒隔离制度

一、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区或传递窗，作到洁污分开、人流物流分流的原则。

二、凡进入手术部的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。

三、严重呼吸道感染者，一律禁止入手术部，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应分感染手术间、洁净手术间和污染手术间，洁净手术应放在污染手术前做。

四、感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面和空气必须严密消毒。

五、感染手术一律谢绝参观，并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。

六、手术部洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

七、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。

八、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。

九、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。

十、无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行。

十一、手术部清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术部应有定期清洁卫生制度。

十二、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。

十三、每月必须对手术部物表、消毒剂、灭菌剂、医护人员的手和室内空气作一次微生物监测，并保存好检测记录。

十四、手术部工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。

十五、所有手术后的垃圾，必须按照《XX市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。