| 被调查人姓名: 性别: 年龄: 家庭住址: 家庭电话:
工作单位: 单位地址: 单位电话:
调查地点: 调查时间: 年 月 日 时 分
发病时间: 月 日 时 分
主要症状：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）
发热： （0C） 恶心____ 呕吐____次/天 腹痛____ 腹泻____ 头痛____ 头晕____
若有腹痛，部位在：上腹部____ 脐周____ 下腹部____ 其他____
腹痛性质为：绞痛____ 阵痛____ 隐痛____ 其他____
若有腹泻，腹泻____次/天，腹泻伴随体征__________________________________________
腹泻物性状：洗肉水样_____ 米泔水样____ 糊状____ 其他____
其他症状：脱水_____ 抽搐_____ 青紫_____ 呼吸困难_____ 昏迷_____
其他：________________________________________________
治疗情况：1）治疗单位：________________________ 诊断：____________________________
2）自行服药 （药物名称及剂量）：_____________________________3）未治疗_____
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推移72小时）
进食情况 当 天（ 月 日） 昨 天（ 月 日） 前 天（ 月 日）
早 餐 午 餐 晚 餐 早 餐 午 餐 晚 餐 早 餐 午 餐 晚 餐
食物名称及数量
时间
场所
其他可疑的食品： 进食时间： 进食场所： 进食数量： 临床及实验室检验结果：
检 验 项 目 检 验 结 果 意 义（有、无、可疑）
若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：_________________________________________
被调查人签字： 调查日期： 年 月 日 调查人：
调查结论：1、食物中毒（ ） 2、可疑食物中毒（ ） 3、非食物中毒（ ）
若系食物中毒，中毒食品为： 中毒日期： 中毒场所：
食物中毒调查报告表 编号:
中毒发生情况 食物中毒发生地点： 省 市 县（市、区） 村（镇、街道）进食场所： 该场所属于：⑴集体食堂 ⑵饮食服务单位 ⑶食品摊贩 ⑷家庭 ⑸其他 同餐进食人数： 发病人数： 入院就诊人数： 死亡人数： 进食时间： 年 月 日 时 分发病时间：最早： 月 日 时 分 最晚： 月 日 时 分潜伏期（小时）：最短： 最长： 中位数： 中毒症状（填写有该症状的人数）：恶心： 呕吐： 腹泻： 腹痛： 发烧： 其他症状（详述症状和人数）：
中毒食物 1． 动物性食品：肉与肉制品 □ 乳与乳制品 □ 蛋与蛋制品 □ 水产品 □ 其他： 2．植物性食品：谷类及制品 □ 豆类及制品 □ 植物油 □ 果蔬类 □ 其他： 3．其他食品： 4．不明 □5．该食物通过哪种方式确认？⑴ 流行病学确认 □ ⑵ 实验室化验确认 □
责任单位 1．集体食堂 □ 5．食品加工厂 □2．饮食服务单位 □ 6．批发零售单位 □3．食品摊贩 □ 7．其他 □4．家庭 □ 8．不明 □
中毒发生原因 1． 原料污染或变质 □ 5．误用有毒品种 □ 9．其他 2． 加工不当 □ 6．加工人员污染 □ 10．不明 □3． 生熟交叉污染 □ 7．食用方法不当 □4． 熟食储存不当 □ 8．用具容器不洁 □
有意义的采样和检验结果 样本来源及名称 检验份数 阳性份数 （结果和均值）
致病因素 微生物：1．沙门氏菌属 □ 5．肉毒梭菌 □ 9．链球菌 □ 2．变形杆菌 □ 6．葡萄球菌肠毒素 □ 10．霉菌毒素 □ 3．致病性大肠杆菌 □ 7．腊样芽胞杆菌 □ 11． 4．副溶血性弧菌 □ 8．椰毒假单胞菌酵米面亚种菌 □农药及 1．有机磷 □ 4．砷化物 □ 7．重金属 □化学物：2．有机汞 □ 5．亚硝酸盐 □ 8．甲醇 □ 3．有机氯 □ 6．棉酚 □ 9． 动植物：1．河豚鱼 □ 4．有毒贝类 □ 7．动物内脏 □ 2．高组胺鱼类 □ 5．毒蘑菇 □ 8．发芽马铃薯 □ 3．其他有毒鱼类 □ 6．四季豆 □ 9． 原因不明： □
报告单位：（章） 电话：
报 告 人： 报告时间： 年 月 日
注：①每起食物中毒都应填报本表。
②在有“□”的项目内划√或在划横线的项目上填写具体说明。
③本调查表由食物中毒发生地负责调查的卫生行政单位或其制定单位负责填报，并在接到食物中毒报告后的１个月内分别上报上级、省级卫生行政部门和中国预防医学科学院信息中心。调查尚未结束的也应先按期进行初报
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发表于 2005-4-30 01:35
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发表于 2005-7-14 13:22
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