流行病学在食物中毒调查中的地位
韩怀忠
据今年4月2日的《成都晚报》报道，2004年7月25日，四川省彭州市的王某在刘某开设的酒家举办生日宴后，有17名参加宴会的人陆续出现腹泻、腹痛等症状并入新兴镇医院接受治疗。随后，王某向彭州市举报，市卫生局于王某举报的当日立案，并责成市卫生监督所与疾病预防控制中心联合进行调查。2004年8月9日，彭州市卫生局根据市疾病预防控制中心出具的一起群体性副溶血性弧菌食物中毒调查报告，认定这是一起食物中毒，刘某开办的酒家销售的食物是造成这起中毒的元凶，并依据《中华人民共和国食品卫生法》对该酒家实施了行政处罚。刘某不服处罚，向彭州市人民法院提起行政诉讼。法院经审理后认为，彭州市卫生局作出行政处罚的依据系根据日常生活经验法则推定的，这种推定不具有惟一性，属于证据不足，遂判决彭州市卫生局撤销其行政处罚决定。
我们注意到，在本案审理中，法官认为，一个人出现腹泻、腹痛的症状不足为奇，但17个人都出现相似症状使人们自然而然地联想到这个酒家有问题，这是个日常生活应用法则问题；一开始，病人和卫生执法人员就潜意识认为酒家有问题，这是先入为主；接下来，调查工作便围绕食物中毒收集证据，于是，调查结果是食物中毒后，酒家便成为了惟一的罪魁祸首；整个调查表面看来合情合理，但实际上，犯了一个类似于审理刑事案“有罪推定”的错误，执法人员先假设酒家提供了服务导致食客中毒，在这一“有罪推定”下，很多其他可能导致中毒的细节就被忽视了。这些细节包括：除了酒家提供的食物可能导致中毒外，还存在其他的可能，如病家自带食物等。法官在审理中，甚至对疾病预防控制中心的检测给予了全盘的否定。认为被检测的食物、餐具虽是从酒家采样的，但并不等于是中毒者食用或使用过的，中毒者粪便中检出副溶血弧菌，也不能证明就是在酒家用过餐后感染的。法院认为，上述检测不能证明其检测的来源、取得方式、程序等是合法真实的，所以不能作为基础事实被采纳。最终彭州市人民法院以彭州市卫生局以最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第六十八条第一款第(五)项关于根据日常生活经验法则推定事实的规定，推定得出事发酒家经营的食品含有致病性微生物的事实，因基础事实不具有合法性，基础事实与推定事实间又不具有高度盖然性，据此，最终判决卫生局撤销其处罚决定，当事双方对此判决结果均未上诉。
毫无疑问，这是一个荒唐的判决。尽管当地卫生部门在本案中认定副溶血弧菌食物中毒存在病原学和血清血方面证据不足的问题，但如果流行病学调查资料齐全的话，依据《食物中毒诊断标准及技术处理总则》的规定，判定为致病原因不明的食物中毒还是充分的。因为这17个出现相似症状的人来自不同家庭，作为食物中毒必然有共同进餐史，其唯一共同进餐地点就是这个酒家，根据流行病学方法，完全可能利用统计学手段推定出中毒餐次甚至是引起中毒的食物种类，并可以通过相关佐证排除定型包装且批量生产的病家自备食品（白酒、啤酒、果汁饮料）的嫌疑，使得酒家出售的食物具有惟一性，也可通过进一步的血清学检验，验证该起中毒是副溶血弧菌食物中毒。令人遗憾的是，当地卫生局并没有充分利用流行病学知识说服法官和据理力争，相关实验室资料也不足，这不仅让肇事者逃脱了法律的惩罚，更令人不安的是，当地法院还欲将本案上报四川省高级人民法院，作为典型示范案例，为其他法院判决类似案例提供参考。
流行病学方法是食物中毒调查的常规技术手段之一。根据《食物中毒诊断标准及技术处理总则》的规定，食物中毒诊断标准主要以流行病学调查资料及病人的潜伏期和中毒的特有表现为依据，实验室诊断是为了确定中毒的病因而进行的。换句话说，单纯依据流行病学调查资料结合临床资料即可诊断食物中毒，实验室诊断在食物中毒诊断中并非必须的依据。然而，在有些地方，对于单纯依据流行病学调查资料能否确定食物中毒，食品卫生专家与法学专家仍各持己见，以致于在与食物中毒有关的行政诉讼案中，流行病学的法律地位难以确立。究其原因，除其作为一门专业学科不为法学专家所熟悉外，另一个原因还在于我们自身对流行病学的理解与掌握的深度不够。特别是，有的食物中毒调查报告是在描述中毒的过程中指出引起中毒的食物，给人以先入为主的感觉，或者在未排除与中毒有关的诸多可疑因素时就人为认定某一因素为致病因素，经不起推敲。本案就是在这方面吃了亏。
食物中毒流行病学调查是流行病学在卫生执法与防病工作中的实际应用。从方法学的角度来看，对食物中毒的流行病学调查主要采用的是描述性流行病学与分析性流行病学（最常用的是病例对照研究）。描述性流行病学的主要任务是通过调查确定中毒的性质与分布，以此建立病因假设；分析流行病学的任务则是结合对病例与非病例的调查，进行病例——对照研究，以检验病因假设。除了流行病学调查外，其他的如对现场的卫生学调查，主要是为探索病因提供有价值的线索，而对样品的检验只是为了确证中毒的病原体的种类。正因为如此，流行病学调查在食物中毒的确认中有着不可替代的决定性作用。
从法律上说，我国《食物中毒诊断标准及技术处理总则》中明确规定了流行病学调查在食物中毒调查确认中的地位，因此，流行病学调查结论作为行政处罚的法律依据是充足的；从科学上说，虽然描述性流行病学研究和分析性流行病学研究尚不能百分之百地确证暴露与疾病的因果关系，但其调查结果的科学价值(如验证暴露和疾病是否确实存在联系、联系的性质和程度等)不能否定和怀疑。作为卫生执法人员和疾病预防控制工作者必须熟练掌握流行病学方法，并在应用实践中通过宣传和解释，纠正那些对流行病学不了解的人尤其是法律界人士的片面观点，让他们懂得，虽然未能取得直接证据，但运用科学的流行病学调查所获得的大量间接证据仍能认定食物中毒，并确定导致中毒的食物。
本案让我们看到，目前许多法官的思维方式仍主要是从证据学的角度出发，想当然地认为，只要菜肴未采集到或菜肴致病菌未检出的情况存在，就不能靠流行病学来推导、判定某饭店是食物中毒事故的肇事单位，否则就是不具有惟一性的日常生活经验法则推定。笔者以为，在这个案例中，真正先入为主的是审理该案的法官，正是他们想当然地认为没有充分的实验室证据，就是依据不充足，而并不仔细了解流行病学是怎么回事，从而才作出了撤销卫生行政部门行政处罚决定的错误判断。
说到日常生活经验法则，其实是一个根本就不存在的法则，而与之相反，当地卫生行政部门认定食物中毒则是依据的一门严格的科学——流行病学，这门科学的建立是以无数人的生命为代价、经过人类数百年与疾病斗争换来的一个科学的原理。主审法官以日常生活经验法则轻描淡写地偷换了流行病学法则，使原本严谨的科学变成了随意的日常生活应用经验，由此，法官的结论就自以为顺理成章了。还需要强调的是，证据的证明标准在刑事、民事和行政诉讼中是不一样的。刑事证据的证明标准最高，而在行政事务中，涉及公共安全管理方面的证明标准要求相对最低。因此，在有流行病学的证据就算只是概率推定，而没有实验室证据的情况下，以流行病学进行食物中毒的调查和判定并无不妥。而对于行政诉讼中违法事实的认定，一般应依据专业机构的意见，司法不应在专业知识之外干涉行政机关对专业性违法事实的认定。
当然，在本案中，当地卫生部门的调查也存在明显不足，他们原本可以将流行病学调查和实验室检验做得更细致些。据介绍，当地疾病预防控制中心在事发的酒家采集的食物、加工用具等中并未检测病原菌，但在2名中毒患者的粪便中检测出了“副溶血性弧菌”，并由此认定该起食物中毒是一起“副溶血性弧菌”食物中毒，这至少给人留下了证据不十分充分的口实。根据《食物中毒诊断标准及技术处理总则》的规定，食物中毒的确定应尽可能有实验室诊断资料，由于采样不及时或已用药或其他技术、学术上的原因而未能取得实验室诊断资料时，可判定为原因不明食物中毒，必要时可由三名副主任医师以上的食品卫生专家进行评定。如果在不好认定是否为副溶血弧菌食物中毒的情况下，当地卫生行政部门通过组织食品卫生专家评定，将此起食物中毒按法定程序确定为原因不明食物中毒可能会更有利些。当然，也可在疾病预防控制中心在部分病人的粪便中检出副溶血弧菌的基础上，进一步对菌株进行分型和毒力试验，以证实两个病人所感染的系同一血清型的致病性菌株，并对所有病人急性期与恢复期的血进行采样，与在病人粪便中检出的副溶血弧菌菌株进行血清凝集实验，如果出现凝集效价显著升高，再作出副溶血弧菌食物中毒的判断，其证据的可靠性就会更强了，也不易被法官轻易否决。
法官之所以判定卫生局撤销行政处罚决定，并非是因为卫生局对本起食物中毒的判定证据不足，而是认为由酒家提供的食物是引起中毒的证据不足。法院认为，卫生局提供的病家自带白酒、啤酒、果汁饮料的检验报告，均是证明该批号的白酒、啤酒、果汁饮料在出厂时是合格产品，但不能排除这些产品是不是变质产品，也就不能排除白酒、啤酒、果汁饮料也可能是引起食物中毒事件的因素。试想一下，如果我们能通过实验室资料确定了副溶血弧菌食物中毒，根据副溶血弧菌的习性，其主要存在于海产品中，病家自带的白酒中是不会有副溶血弧菌的，啤酒和果汁饮料等定型包装食品不是引起副溶血弧菌食物中毒的常见食物，并且可通过对病家剩余的或销售单位的同批次产品进行抽样检验，以及收集当地在同一时段其他食用同批次产品的人未发生中毒等相关佐证来排除自带食物的嫌疑，也可用流行病学的方法对17名患者中食用及未食用自带食物与中毒之间的关系进行分析，来证实病家自带食物的安全性。
综上所述,食物中毒流行病学调查资料分析，就是依据调查设计和资料，计算有关指标，阐明食物中毒的内在联系，并以适当的统计图表陈述资料，结合有关专业知识作出恰如其分的结论。本案提醒我们，对调查分析结果下结论时应注意，肯定或否定食物中毒都要有确凿的依据，对疑难的、原因不明的食物中毒事故必须按《食物中毒诊断标准和技术处理总则》的规定组织专家论证。此外，还应注意，某种食物与中毒有统计学联系并不一定就是因果关系，还可能是间接联系或虚假联系。从统计学联系到作出因果关系的结论应考虑以下几个方面：联系的程度（RR或OR值）越大，联系成为因果关系的可能性也越大；中毒的分布应与有联系的食物的分布相一致，并且在时间上进食先于中毒；有联系的食物的进食量与中毒之间存在剂量反应关系；因果关系必须能被临床医学、微生物学、毒理学、食品卫生学等所解释；实验室阳性结果能加强流行病学调查结果的证实，阴性结果不能作为否定流行病学调查结论的证据；针对有统计学联系的食物采取的控制措施应收到效果，即停止食用该食物后不再出现新的病例；存在病原微生物或毒物对食物的污染环节，尽管有时污染细节不易查清，但至少应存在污染的可能。
转载自：枣庄市卫生局卫生监督所
http://www.zzwsjd.com/zjlt/66.htm | 
发表于 2007-6-4 21:12
| 
发表于 2007-6-5 08:58
| 