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关于现场流行病学的几个问题(下)
作者 邱斌书
2. 疾病爆发与流行的现场调查处理现场调查处理(下)
2.1. 概念：暴发（或流行）调查是指对某一地区或某一集团单位在短时间内（流行一般持续时间较长）出现较多的同一症状病人的调查，其目的是确定病人的诊断，查明传播途径、传播因子及其污染（传染）来源，采取防治措施，控制疫情蔓延和最终消灭疫情。其调查的步骤和方法如下。
2.2. 初步调查：发现或接到暴发疫情应立即赶赴现场做初步的流行病学调查，其主要任务有五项。（1）调查现有病人的大概时间、空间和人群间的分布特征；（2）了解病人的主要临床特点，对部分病人进行病史询问，体格检查和做必要的采样；（3）对可能的传播途径和传播因子进行初步调查分析和采集可疑样品；（4）根据以上初步调查分析，提出疾病的初步诊断以及可能引起爆发或流行因素的假设；（5）根据初步调查和假设，提出进行深入调查的方案，包括人力，物力和财力的安排。
2.3. 深入调查：在初步调查基础上，对暴发疫区进行全面深入的调查，其主要任务也有五项。（1）按统一普查登记表对疫区整个人群进行普查或整群抽样调查，以便全面掌握所有病例在时间、空间和人群间的分布特征；（2）对全部和部分病人（包括轻型病人）进行系统地临床检查和个案流行病学调查，采集样品，确定疫区性质（即对暴发的疾病做出明确诊断），描述疾病的临床症象；（3）对疫区的环境进行卫生流行病学侦查，以发现可疑因素，可疑传染源或污染来源，继续做可疑样品的采集，以验证初步调查中所提出的假设，确定引起暴发的传染（污染）源，传播途径、传播因子；（4）根据调查分析结果，针对三环节两因素，采取根除污染（传染）来源，切断传播途径，消除传播因子等综合性措施，扑灭疫情；（5）在暴发调查中必须做到“四边”，即边调查，边组织救治病人，边采取防疫措施，边考核防治措施的效果。
上述现场调查处理方法和程序亦同样适用于非传染病。本文作者以这种方法和思路曾成功的侦破大型“赤霉病麦面粉”、“黄曲霉玉米粉”等食物中毒事件。当然，要想应心得手的调查处理公共卫生突发事件，不只是要熟练掌握现场流行病学方法和技巧，平时也要多积累一些有关知识和信息。如要研究病毒有时为何会跨越物种传播，就必须研究病原微生物改变其侵入途径、剂量、机制与其变异的关系，只从病毒的基因到基因的同源性研究是不够的，因为基因的同源性只是个果，而不是因。所以，至今病毒学家们尽管做了大量工作，取得了不少突破性进展，但SARS、H7N9病毒为何而来，为何又会感染人仍是个迷，不是吗？
3. 现场流行病学调查处理的两个案例简述
3.1. 1964年2月，哈尔滨市南岗区菌痢爆发事件。
1964年3月3日上午，我带两名哈医大卫生系毕业生产实习生，到辖区的电车公司卫生所，检查斑疹伤寒疫情报告情况，却发现菌痢病人明显增多，经查问菌痢病人除了均是职工、家属外，在住址、车间和进餐地点等方面均无聚集现象...；为此，考虑疫情可能不只是电车公司的问题...；立即走访了附近几家联合诊所、并通过电话查问了全区各个角落的19家医疗单位的菌痢疫情情况，结果发现马家沟河南片病人明显高于河北片...；下午抽调12名实习生，对河南片和河北片各6个居民委普查...；随即查看站内水质检验记录，果然2月18日开始出场水、末稍水均出现轻度污染迹象...；在安排普查同时...我带着单位介绍信亲自去水场遭拒绝(因当时我站管水人员不在)，只好在水场收发室查看了水场内水质自检记录单...；3月4日上午12个居民委普查结果显示：河南片253例，罹患率20.66%（42.18-11.91%）而河北片 1例、罹患率0.71%...，下午3时我区站向市站做了紧急报告...，3月5日上午区站紧急召开全区各医疗单位加强疫情报告工作会议...；晚8时30分经市委、市政府下令强行封闭五水场...。市站也当即派出十余名专业人员全力开展调查处理工作。当时南岗区共有35万人口，有14个分社（街道办事处），马家沟河以南有五个分社，约有12万5000口人，本次爆发从2月20日到3月12日，经历21天，共报告登记菌痢704例、肠炎320例（实际数肯定要多，当时漏报率为10%，且有未就诊者）...，但本次爆发事件罹患率远远低于国内外历史上水传痢疾爆发的发病水平...；在深入调查中，151例病人和151名健康人配对调查中，病人中经常喝生水者85人，56.3%，而健康对照者中仅38人，25.1%，OR=3.83,说明喝生水与菌痢发病有强烈联系...； 在120份病人粪便中检出54株痢疾杆菌，其中F1b29株、宋内氏15株、F2b、F2a亦有检出，与在受污染水中检出的F1b和F2a相一致。
3.2. 1985年2月哈尔滨市南岗区保健路地区肠伤寒爆发事件。
2月中旬，南岗区站向市站报告保健路地区出现7、8 例散在伤寒...；至2月17日病例已增加到32例...；当时我正在省站开4天会议，市站办令我10时前准时回站，开紧急会！；开会时我们流病科主管肠道病的副主任说查不到可疑食品，唯一病人中吃过雪糕的较多，但当地群众一致否认...，群众说“家家都吃”...“我家常吃”...；食品科否认雪糕有问题（雪糕厂及其姊妹饭店无病人、虽然雪糕杂菌数和大肠菌群都有点超标，但几个批次雪糕样品的分离培养尚未检出可疑伤寒菌株...；环境科说农科院及其周边地区和市政自来水的水质未发现问题，和水无关...；还有的专业人员说“我看就是生活接触型感染，在调查中有好几例是经常在一起玩的小学生...”。最后，潘瑰智站长说“根据疫情来势迅猛，后果难以想象，经站党委书记我们领导班子研究决定，从现在开始这起爆发事件由邱斌书同志做总指挥进行全面调查处理，望各科室顾全大局，听从指挥，尽早扑灭疫情...”(那时各级站均未设应急办)。然后，让我谈谈对前段工作的看法及对疫情的分析，同时要求我提出下步调查处理工作方案...。我首先肯定前段工作...；我对疫情分析判断及应急意见：（1）环境科即可退出...；（2）生活接触型爆发不可能（因1月1日至2月15日共报告26例，是前一年该区同期病例平均数3例的8.6倍，且都集中在保健路地区，又是严寒的冬季...）；（3）前段工作中，流调未做‘病例对照调查’是一重大缺欠，我认为‘雪糕’是首位嫌疑传播因子，不能排除...；（4）食品科应在下午三点前拿出上年12月15日以来雪糕销售网点的量化地图...；（5）下午4点前我向站里提出《进一步调查处理方案》，经站领导审批后执行...。这时时钟指针已指向12点50..., 我顾不上吃饭，立即找到南岗区站负责农村工作的李庆会同志(已故)，问他临近市区保健路的靠山屯疫情如何？李说有5、6例，都吃过雪糕！，我让李下午4时前完成1 比 4 配对调查...；下午3点左右食品科提供出雪糕销售网点量化图，与当时五日报的26例确诊病例分布相一致...； 4点半李回电话说 6/6和2/24，即6例病人在一个潜伏期内均吃过雪糕，而24名配对者中仅有2人。到此，初步调查分析结果(假设）已初步明晰...。2月19日(农历大年除夕)，经区政府下令封闭‘农科院冷饮厂’、动员和组织保健路、跃进、哈西、王岗地区街道、派出所、委组干部上午11时前完成挨家逐户通知‘雪糕有问题’，在没有新通知前不准吃、不准买、不准卖的‘三不准要求，并在上述地区委、组整群抽样普查30512口居民，仅有1481人近期吃过雪糕，占4.35% ，而最后报告登记的112例病人中，潜伏期内吃过雪糕的多达106例，占94.69% ，二者差异极显著 ； 83对 1 比 1 配对调查，吃雪糕比不吃者OR=14，95%置信区间为5.85--33.45，X方检验=34.57，P<0.01...；经深入调查，传染源为雪糕厂子妹店青年饭店负责人任XX，任某于1984年12月25日发病(逍遥型)，1985年1月25日确诊隔离治疗，一个月的逍遥期间，带病坚持上班，并引起雪糕厂两名职工亚临床型感染...；在112例病人中，血清学确诊95例、血培养阳性8例、骨髓和粪便培养阳性各1例，其中5株伤寒菌嗜菌体分型均为E1型。本次爆发还引起南岗区其他7个街道以及道理区、动力区、阿城县、集贤县、河北省涉县25人发病。
本次疫情调查处理中，2月19日(农历大年除夕)，经区政府下令封闭‘农科院冷饮厂，共封存雪糕300余箱，每箱50只，其中大部分已销售到居民家里，后被全部销毁。那时侯，政令非常管用，区政府一声令下，各级干部即时到位，封存雪糕指令一个上午即家喻户晓。否则，正值春节不少家庭都买了一、两箱，其后果真是难一想象。
4. 流行病学定义及其知识点
4.1. 定义：流行病学是研究人群中疾病或健康状态的分布特征及其决定和影响因素，以及制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学（本文作者）。
4.2. 知识点：人群（群体）、疾病或健康状态、分布特征（时间、空间、人群间，即“三间分布”）、决定和影响因素、制订和评价、策略与措施、科学。
编后语：本文作者系一名老疾控人员，从1958年8月至1999年5月的40余年中一直从事流行病工作。其中，前20年在哈尔滨市南岗区卫生防疫站工作，后20年在市卫生防疫站供职。文中所提到的两个案例内容不是调查处理报告的全部，只是概况。在这里所提及的是与现场流行病学调查处理的方法、思路和技巧密切相关的细节。实际上，这两个案例的调查处理每次都有市、区站的领导及有关科室专业人员、乃至后勤保障人员参加，他（她）们在胜利完成调查处理任务中都立下了汗马功劳。
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2013年12月6日
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发表于 2013-12-6 21:05
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