群体感染禽流感的调查 禽流感, 群体, 感染, 调查

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备注：本文全文载自联合国网站，未做任何删减和增加，我对关键的地方作了标记） 今年四五月份，印尼苏门达腊岛发生了迄今为止最大的人类禽流感群发病例。在一个比邻而居的大家庭中，共有8人感染禽流感，其中7人死亡。世界卫生组织对这个群发病例进行了重点监控和调查，并于最近公开了最终调查结果。首次证实在印尼这个群发病例中，禽流感病毒发生了人与人之间的传播，而且病毒本身也发生了轻微的变异。 　　 　　印度尼西亚苏门答腊岛北部的卡罗地区是印尼的一个偏僻落后的山区，当地人大多以种植酸橙、辣椒、土豆等经济作物为生。四月二十七日，库布森伯朗村一名37岁的妇女突然出现了剧烈咳嗽等呼吸道疾病症状，这名妇女以到附近市场卖农产品为生，在病发的第8天，也就是五月四日去世。之后，离这名妇女住处不远的七名亲属相继发病，共有六人死亡。在世界卫生组织的帮助下，印尼卫生当局对54个有可能接触发病者的人员进行了严密的监视和相关治疗。到六月底，卫生组织宣布这次禽流感疫情得到控制，病毒没有再传给其他人，也没有蔓延到其他地区。卫生组织发言人迪克•汤普森认为这次禽流感疫情的爆发可分三个阶段，第一阶段是那名37岁妇女的发病，而第二阶段是其他六个病人的发病。 　　 　　Thompson：“On April 29th , there was a large family gathering at her house, shortly after that gathering…4月29日，也就是这名妇女发病的第三天，她的家里有一次大的聚会，聚会后不久，这名妇女去世了，而大家庭中有六人染了病，其中五人死亡。第三阶段是这六个人得病十天以后，我们发现了第8个，也是最后一个病例，这个病人于5月22日也去世了。” 　　 　　这是迄今为止最大的人类禽流感群体病例。一个关键问题是，病毒是如何传染的？经过仔细的调查，卫生组织下结论说，病毒发生了从人到人的传播。那名37岁的妇女去世后匆匆火葬，并没有留下可供检验的病毒样本，因此没有足够的证据可以说明病毒从她身上传给了其他六个人，但卫生组织还是相信病毒发生了这样的转移。更重要的是，卫生组织有足够的证据可以确定，这个群体病例的第8例，一名32岁男性所感染的病毒来自于他10岁的儿子，也就是第二阶段6个病例中的一个。卫生组织的病毒基因检测发现，这六个病例中的五个染上的是同一种H5N1病毒，也就是在印尼的禽类身上发现的那种，但那名10岁男孩身上的病毒却已经发生了轻微的基因变异。是他又把病毒传给了自己的父亲，也就是第8个病例。这种轻微的基因变异使卫生组织确认H5N1病毒发生了人和人之间的传播。 　　

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　　这种基因改变引发的另一个问题是：这种变化是否使病毒更容易在人和人之间传播了呢？卫生组织的答案是否定的。纳巴罗是联合国系统禽流感和可能引发的人类大流感协调员。 　　 　　Nabarro：“It is very important to stress that this was not a mutation that led to the virus…我想强调的非常重要的一点是，这次基因的变异并没有使病毒拥有在人和人之间传播的更强的能力。所以卫生组织也不认为已经发现了有可能导致人类大流感的病毒。” 　　 　　卫生组织传染病高级顾问保罗•古力认为，变化是病毒的特点，病毒的基因组成会经常性地发生改变，流感病毒也不例外。它既会发生随意的变化，也会在一定的压力下发生一些固定的改变。他认为，H5N1病毒不一定会朝着易于在人和人之间传播的方向发展。 　　 　　Gully：“A change would occur in the future which will make it more risky to be transferred… 一种使H5N1病毒变得更容易在人和人之间传播的变化可能在将来发生，但这种变化并不必然具有累积性。” 　　 　　虽然H5N1病毒要发生令人类恐惧的基因突变并非易事，但卫生组织强调对于病毒的变化必须给予严密的监视，多做调查，多做基因分析，以随时掌握病毒在基因构成方面的重大变化。 　　 　　卫生组织认为以前在越南、泰国和印尼都发现过病毒在人和人之间传播的现象，但都缺乏充足的证据。而在印尼这个禽流感群发病例中，不仅H5N1病毒在人和人之间传播被证实，而且病毒还发生了第二次传播，联合国系统人类大流感协调员纳巴罗认为这是印尼这个群发病例的独特之处。 　　 　　Nabarro：“We have seen human to human transmission of this H5N1 virus before…我们以前已经看到过这种H5N1病毒在人和人之间的传播，但通常情况是病毒在人和人之间发生一次传播后就结束，并不再传给其他人。然而在印尼的这个群体病例中，病毒在人和人之间发生了第二次跳跃。” 　　 　　回报：印尼这个禽流感群发病例看起来已经结束了，似乎并没有造成更大范围的蔓延和其他负面影响，然而围绕这个病例却仍然还有一些未解之谜。在下一期节目中我们将继续介绍。

卫生组织六月底宣布，在对50多名有可能感染禽流感病毒的人经过了一个多月的监视和预防治疗后，发生在印尼的迄今为止最大的人类禽流感群发病例已经基本结束，并没有造成更大范围的负面影响。在一个比邻而居的大家庭中，共有8人感染禽流感，导致7人死亡。围绕这个病例有什么样的未解之谜？这个群发病例对禽流感的防控有什么启示？请听胡声桥的报道。 　　 　　在对印尼人类禽流感群发病例进行初步调查的过程中，人们一直感到困惑的是在病例发生的村庄以及周围地区都没有发现动物禽流感病毒，那么导致第一个病例的病毒到底来自何方呢？根据事后对提取的H5N1病毒样本的分析，科学家们又排除了病毒来自一家人在聚会中分享的烤猪肉、烤鸡肉的可能性，也排除了来自鸡粪便的可能性。卫生组织最后的调查报告认为，因为这名37岁的女性经常到市场上去卖农产品，她极有可能是在市场的禽类身上感染禽流感病毒的。 　　 　　虽然经过了仔细详尽的调查，卫生组织到最后也没有发现第一个病例所感染的H5N1病毒的来源。卫生组织发言人迪克·汤普森认为，这非常令人忧虑，对印尼人类禽流感的疫情，决不能掉以任何轻心。 　　 　　Thompson：“It is one of the many cluster cases that appeared in Indonesia…这是出现在印尼的许多群发病例中的一个，这些病例出现在很广的范围，这表明在自然环境中，H5N1病毒是持续性大范围存在的。” 　　 　　印尼这个群发病例中另一个引人注目的悬疑之处是，有的科学家发现这所有8个感染禽流感病毒的人，都是有血缘关系的。37岁的第一位女性感染者先后把病毒传给了自己的两个儿子，一个弟弟，一个妹妹，妹妹18个月大的女儿，以及另一个弟弟的儿子，这个侄儿接着又把病毒传给了自己的父亲。一些科学家认为是否是人类基因在某种程度上的共同缺陷使具有血缘关系的人有了普遍的易感性。但卫生组织发言人汤普森在接受采访时认为，到目前为止卫生组织仍然无法确定是否所有8个病毒感染者都有血缘关系。　　 　　Thompson：“That’s likely the case, but it is unclear in this scenario as well because…很可能是这种情况，但还不是非常清楚。因为当地人对什么是血缘关系并没有很清晰的概念。我们的大多数调查都是通过翻译进行的。在苏门达腊岛北部这个边远的地区，并没有‘姻亲’这个词。要了解事实的真相，我们必须自己回去先学习一下当地的语言。” 　　 　　苏门答腊岛北部卡罗地区库布森伯朗村是印尼这个人类禽流感群发病例发生的地点，和印尼大多数的穆斯林村庄不同，这是一个基督教社区。围绕这个人类禽流感群发病例，在卡罗地区发生的一切给从事禽流感防控工作的人敲响了警钟。 　　 　　18个月的女童在感染禽流感去世后，她的母亲，也就是这个群发病例的唯一幸存者，却坚持认为，是女儿服用的抗病毒药“达菲”，而不是禽流感病毒导致了女儿的死亡。这个群发病例的最后一个病人，一个32岁的男性是在照料自己儿子的过程中感染病毒的。儿子在医院去世后，他沮丧地回到了村里，这时他已经有了一些禽流感症状，医生建议他隔离进行治疗，然而他却逃离了所在村庄，去另一个村庄接受巫医的治疗。3天以后当他在附近村庄被发现时，这人的病情已经很重，两天以后就去世了。 　　 　　当卫生部门宣布卡罗地区库布森伯朗村有多人感染禽流感病毒时，为了帮助当地人恢复信心，卡罗地区的首领还亲自砍下一只公鸡的头并把它煮熟了以证明吃当地的禽类是安全的。卡罗地区的数十名禽类饲养者和商贩还举行了抗议***，用当场宰杀鸡鸭，并喝下鸡鸭血的方式证明自己饲养或贩卖的鸡鸭并没有染病。 　　 　　卫生组织认为从苏门答腊岛这个群发病例可以看出，必须进一步加强人们对禽流感的意识，加强相关医学知识的普及。卫生组织传染病高级顾问保罗·古力认为，按照现在禽流感蔓延的趋势和印尼公共卫生体系的现状，要控制病毒蔓延还有很多事情要做。 　　 　　Gully：“It has been clear to us that as long as avian influenza continues in that country…对我们来说，很显然，只要禽流感继续在印尼存在，就会有更多的人类病例，很有可能还会有更多的群发病例。通过各种新闻报道我们也了解到，印尼政府自己也承认，虽然在禽流感方面已经采取了一些措施，但要使整个局势得到控制，要做的还有很多。”

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由于流感病毒通常具有高度种族特异性，它们很少引起其他种族感染发病。这是由于各自细胞受体的不同所致。禽流感病毒需和细胞表面的2、3联sialyl-galactosyl残基结合，而人流感病毒的受体为2、6联sialyl-galactosyl残基。对于禽流感病毒而言，它如果要获得人际传播的能力，必须有和人类细胞表面受体2、6受体结合的能力，从而得以进入细胞，并在细胞内复制。然而单个氨基酸的替代就能明显改变H5N1禽流感病毒受体的种族特异性(Gambaryan 2006)，目前还不清楚是那个特异位点的突变能使H5N1型病毒获得方便、持续的人于人之间传播的能力，但是H5N1型病毒发生突变从而获得人际传播能力的可能确实存在(Stevens 2006)。 1959年以来，人类感染禽流感病毒的例子很少。在上百个甲型禽流感病毒的毒株中，已知只有4种可以感染人类：H5N1、H7N3、H9N2(WHO 200601)。除H5N1型外，人类感染禽流感病毒通常临床表现都很轻微，罕见严重病例(Du Ry van Beest Holle 2003, Koopmans 2004)。密切接触死禽或病禽（如：屠宰等）或暴露的鸡粪等是人类感染H5N1型病毒的主要方式(WHO 200601)。 虽然现在人类通过感染的家禽已经广泛接触该病毒，但现在人感染H5N1型病毒相对还是少见的。这也提示尽管H5N1型病毒已经传播了近10年之久，但种族屏障仍旧很管用。但在过去的几年内，H5N1型的致病能力在增加，并扩大了它的活动范围。 如果H5N1型是下一次大流行时的毒株，那它为何到现在还没有获得人际传播的能力？在过去的几年里，H5N1已经有足够的时间和机会发生突变从而形成大流行。但是它为什么没有？而且它在近10年都没有发生突变，那么它将来是否会？事实上，16种流感病毒H亚型中，只有3种（H1、H2、H3）曾引起人间流行（1918、1957、1968，1889年也可能发生过[Dowdle 2006]），也有假设认为H5型天生没有人际传播的能力。是否有一天我们会发现H5型病毒不能形成人间大流行，并非所有亚型都能重组形成人间流行的毒株？我们不知道。