反思中国公共卫生体制 中国, 公共卫生, 体制

银色羽翼

——专访中国人民大学法律社会学研究所所长李楯 为什么怀念公费医疗 南风窗（以下简称《南》）：当前，社会上对医疗改革不满的声音很多，为人赞许的成效却很少，您认为主要原因是什么？ 李楯（以下简称李）：卫生体制改革首先的问题是从卫生行政管理部门到医院，都没有搞清楚自己的定位是什么。卫生系统的改革仍是比照企业改革设计的，但它远远不如企业改革的设计之处在于它不是从体制上着眼，而只是想从运行机制上学早期的企业改革，形成所谓“有激励、有约束、有竞争、有活力”的人事制度和分配制度。 面对多年存在的“看病难，住院难，手术难”的问题和医务人员收入低、医院发展缺乏资金支持的问题，卫生系统的改革举措简单说，就是学企业搞承包，学学校搞创收。结果带来了医生开大处方、多用高新仪器检查、医院乱收费，以及医院和药厂间的药品回扣，医务人员和患者间的“红包”等问题日益严重。这种改革没有使医院成为具有自我约束力和自我激励机制的事业法人，相反使医院兼备了两种体制的弊端。2001年，国家党政领导机关把医药行业列为预防职务犯罪的八个重点行业和领域之一。 对于追求经济收益，卫生行政管理部门虽然要求不要“片面追求”，但没说什么叫“片面追求”，中国的医院大多执行不交费不收治的做法，同时，医疗费相对人们的承受能力普遍偏高。虽然对医院进行了“非营利”和“营利”的分类，但在中国只要是医院就对经济收益有所追求，只不过非营利医院的收益不能直接被当作投资回报。由于产权、政府和法人等概念在卫生系统内都含混不清，甚至连医生在变革后的社会身份都不清，是国家干部、医院雇员、还是执业医师？是党用党纪管，政府用行政法管，还是职业组织用协会规章、职业伦理管？这样的改革必然进退失据。 《南》：现在老百姓很气愤的一个现象就是大家明知道里面有“猫腻”，药价却就是降不下来。平价药店刚冒出几家，又时常遭遇高价药房和药厂按照行业“潜规则”封杀。您对此如何看待？ 李：单从销售环节，想解决药价虚高根本不可能，也无从下手。中国医院的补偿方式，来自于政府财政投入和医院自己的收入。就全国而言，财政投入所占比例不大，1991年占县以上医院总收入的10.8％，1996年占7.8％。医院自己的收入分医疗服务收入和药品的批零差价收入，其中药品价差收入占60％甚至70－80％；而国外一般在30％以下。 国家规定医院按批发价格购进药品后，西药可加价15％、中药加价25－30％出售，收入归医院，免征流转税和所得税。一般医院将药品销售指标分解到科室，和医生奖金挂钩。上世纪80年代初，中国有药品生产厂家500家，药品批发企业2000多家。2000年，药品生产厂家增至6000多家，药品批发企业增至16000家。药品销售采取高定价、高折扣、大回扣，有的药品零售价比出厂价高10倍多。这里面已经形成了牢固的利益链条，就像出租车行业的中间组织一样，很多已经黑势力化。问题看得很清楚，但不依赖全局性的体制改革根本动不了。 现行环境下，除了社会法制民主环境的改善和行业道德的提升，唯一可行的是从抓国家医保这一块入手，卡住医保用药的规范价格，确保流通环节顺畅，然后逐步扩大医保范围，把暴利的中间组织挤出去。 《南》：现实的无奈让很多人开始怀念旧的公费医疗制度，直观地觉得是市场经济把医疗“改”坏了，您认为是这样吗？ 李：所有的不满，都是长期积累的，只不过以前被掩盖了。所谓公费医疗，并不是我们现在的公共卫生保障体制，它只适用于党政机关及其附属机构和文教科卫等事业单位的工作人员，直到1994年，享有公费医疗的人占全国总人口比例不过2.5％。 上世纪50－70年代，当时中国的决策者其实根本没有从“社会保障”的角度思考过覆盖全体国民的医疗保险制度的设立问题，在单位制度下也没有思考全体国民医疗保险的必要。当时存在的三种在今天被名之为医疗保险的制度，都是出于不同目的而设立的，比如公费医疗实际上只不过是革命干部队伍自身保健的扩展，在多次机构改革后，至今卫生部仍专门保留专为领导干部服务的保健局这一机构设置就是明证。但当年中国老百姓由于信息不通畅，不知道领导过什么生活，外国人过什么生活，觉得自己很幸福，特别容易满足。 《南》：这是否说明目前的问题其实有着深层次的体制原因？ 李：的确是这样。我们现在所说的中国公共卫生体制，主要形成于上世纪50－60年代，理解它首先要理解中国从传统社会到工业化社会过程中发生的变迁。 传统社会，人们治病靠师徒相授从业于乡间和城市的医生、具有相当规模的药店，以及当时的民间慈善事业。进入近现代以后，到20世纪50年代之前，我国的医药卫生事业并非像一些不负责任的著述中所说的是“一片空白”。传统的中医药在城乡仍然发挥作用，现代的医、药、护理等在院校中进行的职业教育也已初具规模；民办的包括教会办的新式医院不仅在城市，而且在一些乡村也已存在；由600多个学术团体和教育机构推进的乡村建设运动在1000多个实验区进行，其中大多包含了“卫生”内容；同时，不同类型的慈善事业也有所作为。另外，1914年《红十字会管理条例》、1922年《管理医师暂行规则》和1943年《医师法》先后制定、实施，在今天看来这些都有很多进步的意义。 而构建于上世纪50－60年代的作为新制度组成部分的卫生体制，彻底打破了这些，它具有两个特征：一是使医疗机构成了党领导下的卫生行政机构的附属物，同时在制度上基本否定民办医疗机构和医师个人开业。二是使人们因身份不同而接受不同的医疗保健服务被制度化。 在超强力的社会整合下，形成了后来被有些研究者名之为“总体性社会”或“序列化组织结构体系”的独特的制度形态。医疗机构除分别隶属于卫生行政管理机关的各个部门外，有的还分属于党政军系统的其他部门及企、事业单位。由高度集权形成的总体性和系统内单位的相对封闭，为后来的一系列问题打下了伏笔。 卫生行政管理机关在这一时期所做的工作主要是对原来从事医药卫生事业的民间个人、慈善组织、民族资产阶级开展“社会主义改造”，最终实现自己培养卫生人员，自己办医院，自己办药厂，自己卖药。这些奠定了我国医疗卫生体制的基本构架，直到今天都缺乏本质性的改变。 回归赤脚医生？ 《南》：对于现在农村地区医疗系统近于崩溃的现状，很多人反过来觉得毛泽东时代的“赤脚医生”有许多优点，您认为在今天这种方式可取么？可行么？ 李：“赤脚医生”的背景是我国当时实行索取农村剩余向城市工业倾斜的发展规划。由于当时的舆论政策，我们今天看当时的农村合作医疗只能看到好的一面。其实大家常忽略一个细节，那就是在中国现当代史上，农村医疗条件最好的时候并不是靠合作医疗实现的，而是在文革中期大批城市主治医生，包括不少早年留德、留美的医生被强制下放农村所带来的，这在今天显然是不可借鉴和复制的。 “赤脚医生”作为一种制度在当时可以存在的前提，是它有“一面种田，一面行医”的卫生员，因为无论政府、村民还是乡村组织都没有能力出钱供这些卫生员接受正规的专业教育，也没有能力支付足够的工资使他们不离开农村另找行医的地方。当时这些“赤脚医生”是不能流动的，只能留在农村，不能进城，这在强调人的迁徙权力的今天也是不可想象的。

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《南》：眼下卫生系统正大力推行农村合作医疗，你认为这对于缓解农村医疗的问题有多大效果？ 李：不能说没有效果，但我个人对此极不看好，总的来说完全是在延续城乡分治的思路，即使是将“加强农村卫生工作”定为卫生工作的基本方针后，关于卫生体制的规划和医务人员的职务技术标准也是区别城乡设立的。 卫生系统的思路是：农村寄希望于合作医疗制度，以个人投入为主，集体扶持，其实也是用从个人那里收取的提留，政府适当支持，村民自愿参加。我们不知道当一些村民由于农村基层政权的腐败和缺乏公信力，自愿不参加时，落实国家“人人享有初级保健”、使农民“获得基本医疗服务、防止因病致贫”的目标将如何实现？尤其是合作医疗恰恰对贫困人口更加不利，我国年收入低于865元的9000万人，加上拿城市低保的有1亿多人，你让这些人一年拿出30块钱投入合作医疗就像割他们的肉一样。 如果换一种思路，这笔钱全由国家承担又有多少呢，对中央财政来说不算什么？不过是少修几条高速公路，少盖点国家大剧院就能解决这么多中国人最底线的生存需求。这是落实科学发展观和政绩观的问题。 农村合作医疗的政策核心被定位于“量力而行原则”，政府掏钱要“适应现阶段生产力发展水平” 。于是，预防接种、计划免疫注射和妇幼保健服务、卫生防疫、卫生监督监测、卫生检验、体检和药品审批等都要理直气壮地收取“劳务费”和“成本费”。乡镇卫生院原由县财政出钱，改为县、乡共管，或由农民交的乡统筹和乡财政出钱。 这种城乡分治的思路还有一个弊端没有得到充分重视，那就是这种医疗保险制度的设置没有关注中国独有的1亿多“流动人口”－－即那些从农村进入城市谋生的人和他们的随行子女的健康问题。这部分人是联接着城市和农村的人，就现状而言，“流动”已成为他们的生存方式；就发展而言，他们之中的部分就是今后的城市人。在这些问题上，改革必须正视国家责任。 《南》：不少学者对于印度农村医疗的开展非常推崇，他们保障底线的思维是否值得我们借鉴？ 李：国家责任就是保障最基本的需求，在医疗卫生领域我们现在把很大注意力放在大病统筹上，我一直觉得有问题。在农村地区，很多大病都是小病拖出来的，所以国家要把主要精力放在常见病防治、基本医疗保障上，这部分先落实再解决大病，能力不足的时候可以先留给民间慈善组织来作。 改革必须纳入法制轨道 《南》：SARS之后，社会对改革公共卫生体制的呼声非常强烈，但中国现实的复杂性使人不得不担心这种呼声会被利用成为部门扩权的借口。 李：改革变味儿的事情其实很早就有了，90年代末的机构改革、精简人员给卫生系统带来的变化是，相当多的有行政权能的卫生机构被从行政管理机关分离出去，成为即不像政府机关那样受行政程序法制约，又不像事业法人那样受民法制约的可以行使“超级权力”的准政府机构。 在SARS防治中问题暴露得更具体，究竟是“处理突发公共卫生事件的应急处理机制还不够健全”，还是建立于封闭和市场极度衰微时期的卫生体制不能适应走向开放和市场经济的中国社会？学者蔡定剑曾提出中国立法方面的问题在很长一个时期表现为不是作为国家最高权力机关的全国人民代表大会立法，而是政府行政机关立法，人大认可；不是人大代表人民立法授权并监督行政机关实施，而是行政机关自己“立法扩权，立法吓人”。在卫生系统内，这表现为卫生行政管理机关只是引述法律阐释自己的权力。 在今天看来，在《立法法》制定前十年制定的《传染病防治法》存在一定问题。问题主要表现在它违背了法治的原则，忽视人的权利，过分赋予卫生行政管理机关甚至是非政府机构的卫生部门以不受制约的权力。而卫生系统在SARS流行中所希望的正是继续扩大这些他们本不应有的不受制约的权力。比如新的《突发公共卫生事件应急条例》就以行政法规赋予了卫生行政管理机关和非政府机构的卫生部门以超过警察机关的不受制约的和不承担责任的权力。 在SARS流行中，我们看到卫生系统以医学科学的高度专业化、技术化的外表，包裹旧体制的需求和部门的利益，影响高层决策，为卫生行政管理机关和卫生系统的准政府机构，向中央要权、要钱、要编制。2003年中国SARS防治中的动员和行动方式都是沿袭计划经济时期总体性动员和行动方式，由卫生系统提出的一些立法和政策建议，明显不给公众参与预留空间，有架空人大，立法对下，强调服从，严以惩处的倾向。其中所采取的提倡举报，不设行政复议和行政诉讼规定等，对今后中国“实施宪政，厉行法治”可能形成的负面影响，足以令人忧虑。在后SARS时代，这这种风气延续到下一步的医疗改革中更要引起全社会的警惕。 《南》：许多重大传染性疾病的预防控制已经上升到国家安全的高度，这也造成了一个后果，就是一提到国家安全就联想到保密需要。 李：在面对爱滋病、禽流感等传染性疾病防治中我们遇到的问题几乎都是一样的。我们现在都能记得2003年4月20日之前，卫生官员和几乎是整个传媒系统所表现出的回应不灵和撒谎不脸红的可憎面目，以及4月20日之后整个社会呈现出的总体性动员和全力战“非典”的行为模式，这都使我们不得不反思在这一切后面更深层的问题。 从法律上看，1997年修订的《中华人民共和国刑法》第四百零九条明文规定：“从事传染病防治工作的政府卫生行政部门的工作人员严重不负责任，导致传染病传播或者流行，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役”。可令人难于置信的是到现在为止，在中国还没有政府官员因此面对刑事审判。 中国涉及传染病数字的调查与发布，受两个部门控制，一个是统计局，一个是卫生行政管理机关。卫生机关的思路是“严格把关，以免造成不良影响和不必要的恐慌”。在1989年，当时卫生机关在确定云南吸毒者中已有人感染艾滋病毒、并认为感染者“已超过千例”时，决定依据“《传染病防治法》第23条‘国务院卫生行政部门应当及时如实公布疫情’的规定”，决定“对疫情要逐步公开”，明确“对外宣传口径为‘云南部分边境地区发现数十例静脉吸毒者已感染艾滋病病毒’”，其他待“各项预防控制措施开展和落实”后，再“逐步如实对社会公开”。 在SARS和过去的艾滋病问题上，蒋彦永和高耀洁两位医生的情况尤为引人思考。除了统计局和卫生机关，其他社会组织及个人，可不可以调查和发布信息？新发布的条例将科研机构置于“统一指挥”之下，要求“相互配合，协作，集中力量开展相关的科学研究工作”，那么大学和其他科研机构能否自主独立地开展研究？研究中是否允许调查、调查结果及研究成果能否对外发布？传媒能否向社会发布信息和言论？ 统计法中有对调查和数据发布的限制，条例第52条有对“散布谣言”行为追惩的规定。这些导致包括研究者在内的公众只能被动员，而很难主动参与，也使得政府发布的信息和政府行动缺少制约。 有人说：法治政府下善良公民的座右铭是“严格地服从，自由地批评”，而搞得不好，我们会面对一种“积极地规避；极力地颂扬”。 《南》：一方面要呼唤政府承担责任，一方面又对政府无节制的扩权心存忧虑，这是不是一对解不开的矛盾？ 李：其实不是解不开，同样是中华文化圈，在台湾和香港都处理的比较好，这就体现了政府的执政能力，往大了说是宪政和民主的问题。眼下得一步步来，具体改革的主要目标是针对卫生行政管理机关现在“名为管医院，实为办医院”的做法。由国家出资举办的医院及卫生保健机构只能从事基本医疗服务，不能从事任何有偿服务。非营利医院应由财政出钱，由卫生行政管理机关出标准、规则并负责监察，公开向社会上具有执业医师资格的人招标，由中标者去办。执业医师由医师协会管理。 应当注意到中国社会的结构已经开始变化，与政府空间对应的市场空间已初步形成，私人空间的边界正走向清晰，公共空间有望出现。卫生机关作为政府的组成部分要精简机构、转变职能，不能走把原来的政府机构变为准政府机构，或者把原来政府机关的职能交给由政府办的从属于政府的事业单位或非政府组织行使的路。因为这两种办法都不能在实际上减少政府财政的开支。 一中心、一保障、三补充 《南》：对于被称作一团乱麻的医疗体制，长期来都没有明确的改革方略出台，您的建议是什么？ 李：首先要明确卫生体制的改革目标不能仅仅为了“抑制医药费用的过快增长，减轻社会负担”，而应以认可和保护人的健康权为第一要义，我们要认识到这是一项基本人权。国家就有责任设立义务教育制度和包括医疗保健在内的社会保障制度，使每个人拥有进入社会主流生存所需的最低限度的教育和身心健康。 联合国《经济、社会、文化权利盟约》关于健康权规定，人人有“享受社会保障，包括社会保险”的权利。中国在1997年签署了这一盟约，2001年，经全国人大常务委员会批准，但我们离这个目标差距甚远。 在目标明确的前提下，首先要落实一个中心任务，就是建立对全体国民普遍适用的最低限度的包括医疗保健在内的社会保障，为了避免基层县乡一级情况差距太大，这部分费用应由中央财政承担。如果国家财政没有能力负担怎么办？很简单，先负担收入在纳税标准以下的人及由他所供养的家庭成员的医疗保健费用，如果国家仍然没有能力负担这部分人的基本费用，完全可以先确定更低的标准，一年50元没有就定20元的标准，先管上，以后有条件再一点点提高。 时至今日，中国80％的卫生资源集中于城市，特别是省会城市，其中又有2/3以上集中于大医院，致使城市医生和医院床位比需要量多20－25％，一些大型医疗设备拥有量比需求多25－33％。一方面几乎是绝对贫困，一方面资源配置浪费到这种程度，这不是一句“没有能力”就可以把责任推得一干二净的。 在落实国家责任的过程中，为了避免德政工程变成政绩工程、劳民工程、腐败工程，需要制度保障，加强人大权威，政府的职能、机构、编制、经费，绝不能绕过人大、或者走过场，加强审计监督，召开听证会。如果哪个部门、领域出了事就可以因事增人、增钱、要权，短期可能有一点效果，长远看政府的机构改革将劳而无功，一定要引以为戒。 除此以外现阶段还需要三条技术性的补充措施：适当放开、宽容甚至鼓励社会各界、慈善团体，乃至宗教组织兴办医疗服务事业，政府搞不好的地方，就不要不许别人搞。照顾到基层的具体情况，医学自考、大专也不应该取消。 用制度手段鼓励城市医生走出去、走下去。当然不是用文革那种暴力驱赶的方式，可以像美国那样，规定有行医执照的人一年要拿出多少时间义务去为乡村服务、为社区服务，如果你没时间就要交钱。 通过大力推广先进技术比如网络技术，把中心医院和农村诊所、社区医院的诊断平台联系起来，还有现在的一些“医疗大棚车”，这些都可以促进与基层地区共享城市的公共医疗资源。