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江苏省免疫预防门诊及医院EPI相关传染病报告督导表

被督导单位：_南京 市 区 _ __ 街道 医院（卫生院）

县国标码： □□□□□□ 调查门诊编号： □□

一、机构、人员配置

1.机构

1)是否具有医疗机构执业许可证 ①是/②否 □

2)从业人员是否经过专业培训考核 ①是/②否 □

持证上岗人数 人 □□

2.人员配置

1)是否有专人负责预防接种 ①是/②否 □

2)从事计免专职人数 人 □□ 门诊日工作人员数 人 □□

二、门诊宣传

1.是否公示免疫程序 ①是/②否 □

1)是否公示一类疫苗免疫程序 ①是/②否 □

2)是否公示二类疫苗免疫程序 ①是/②否 □

2.是否公示二类疫苗价格 ①是/②否 □

3.是否公示预防接种前告儿童家长书 ①是/②否 □

4.是否公示接种流程 ①是/②否 □

5.是否有安全注射知识宣传 ①是/②否 □

三、接种组织

1.接种形式 ①以乡为单位 ②以乡为单位分片 ③ 以社区为单位 □

2.接种周期 ①每日 ②每周 ③每旬 ④每半月 ⑤每月 □

3.每个接种周期门诊天数 天 □ 接种日期

4.接种预约方式 ①接种时 ②通知单 ③上门 ④电话 ⑤其它 □

对预约通知未来接种的儿童如何处理

5.如何对新生儿建卡①村医每月申报②乡防保医生定期主动搜索③出生时产院报告④其它 □

四、门诊设备

1.是否按《规程》要求配备冷链设备 ①是/②否 □

冰箱 台 冷藏包 个 冰排 个

2.房屋

1)设置 数量 间 面积 平方米

2)使用方式 是否专门设置问询留观室 ①是/②否 □

①一苗一室②一苗一桌③卡介苗分室 □

3.是否使用接种疫苗标牌 ①是/②否 □

4.是否使用消毒台布 ①是/②否 □

5.是否使用降温取暖设备 ①是/②否 □

降温取暖设备数种类 降温取暖设备数 台 □

6.接种室内是否使用空气消毒杀菌设备 ①是/②否 □

五、疫苗、冷链管理

1.疫苗管理

1)有无计划免疫疫苗使用账册 ①有/②无 □

2)疫苗账目记录是否建全 ①是/②否 □

3)疫苗核对是否符合 ①是/②否 □

疫苗种类	账目登记数	实际清点数

2.冷链管理 1)是否建立冷链设备档案 ①是/②否 □

2)是否有测温 ①是/②否 □

3)维修记录 ①是/②否 □

六、常规管理

1.常规接种率报表应报份数 实报份数

2.副反应报告应报份数 实报份数

3.是否使用省统接种证 ①是/②否 □

应使用人数 实际使用人数 现场抽查人数 实际使用人数

4.是否使用接种前告儿童家长书 ①是/②否 □

应开展人数 实际开展人数 现场抽查人数 实际使用人数

5.乙肝三联单使用情况

1)是否使用 ①是/②否 □

出生登记人数 使用人数 现场抽查人数 实际使用人数

2)项目填写是否完整 ①是/②否 □

现场抽查三联单数 项目填写完整数

6.流动儿童管理

1)是否有管理方案 ①有/②无 □

2)是否有专门管理登记账册 ①有/②无 □

七、安全注射管理

1.是否落实预防接种前告知记录本 ①是/②否 □

现场抽查人数____________ 实际使用人数____________

2.注射器使用情况

1)是否使用一次性注射器 ①是/②否 □

一次性注射器使用率______□□□ 一次性自毁型注射器使用率_______ □□□

2)使用后销毁程序是否完整 ①是/②否 □ 是否有销毁记录 ①是/②否 □

3.应急措施

1)是否配备急救药品 ①是/②否 □ 2)急救药品是否过期 ①是/②否 □

八、接种操作流程

1.核实和问诊

1)是否查验预约通知，核对接种对象情况 ①是/②否 □

2)是否详细询问儿童情况 ①是/②否 □

3)必要时有无进行测温体检并记录 ①是/②否 □

4)家长或监护人是否签字 ①是/②否 □

2.疫苗使用

1)使用前是否按《规范》对疫苗进行严格检查核对 ①是/②否 □

2)是否按《规范》采用正确方法接种疫苗 ①是/②否 □

3.接种后,是否

1)及时进行详细记录率 ①是/②否 □

2)在留观室观察15-30分钟 ①是/②否 □

3)清理药品器材、销毁一次注射器 ①是/②否 □

九、资料收集管理（以当年计）

1.是否有完整的年报资料 ①是/②否 □

2.是否有完整的接种登记账册 ①是/②否 □

3.是否有完整的疫苗、冷链管理资料 ①是/②否 □

4.是否有完整的疾病监测报表 ①是/②否 □

5.是否有完整的副反应报表 ①是/②否 □

十、医院EPI相关传染病报告情况

疾病名称	发现病例数	报告数
AFP
乙肝
麻疹
新破
流脑
乙脑
百日咳

注：部份指标应到相关医院核查

存在问题及建议：