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AA区疾控中心计免督导现场记录

受检单位： 日期：

陪同人员： 督导人员：

1、预防接种人员 名；专职 名，兼职 名。

门诊时间：

2、管辖人口数：全街 自管 社区（居委会）数：

登记新生儿数：全街 自管 建册数 建卡数

3、冰箱温度登记情况：

4、生物制品存放领用情况：

核对冰箱内存苗，苗账是否相符：

有无可疑来源疫苗：

可疑来源疫苗名称	产 地	规 格	批 号	数 量

5、接种前有 无 接种过录表（表1）；核对预防接种登记簿，有 无 遗漏;

报表汇总数据是 否 清楚、正确；

报表是 否 按规定收集汇总存档备查，是 否 有专人管理。

6、接种现场接种是 否 按规程操作

发现问题记录：

7、查对“金卡”系统使用情况：

发现问题记录：

8、 AFP漏报情况（每年两次）：