2006年计划免疫工作督导表

（乡）

一、规范化门诊运转情况：( 10 )

1、 开诊时间： 。查看大卡接种时间（ ）

2、 建立月汇总帐：

帐物相符 是 否

3、 疫苗日清

截止到检查当日HBV账上余数 人份，冰箱余数 人份；

截止到检查当日DPT账上余数 人份，冰箱余数 人份。

4、 接种门诊房屋 间，专用： 1间 2间 3间

5、 接种门诊环境卫生： 好 中 差

6、 被调查村2005年总人口数 人，2005年建卡人数 人，出生率 ‰。

7、 疾病监测系统常规运转（5月份）：

新破疑似病例主动监测报表 是 否，脊灰监测旬报表 是 否

麻疹疑似病例旬报表 是 否，麻疹主动监测月报表 是 否

8、 疫苗接种收费情况：

基础免疫“五苗”收费 是 否

9、 2006年是否启用新卡片 是 否 及时上卡 月 号

10、 1.5-2岁（5月份）复种上卡 是 否

二.接种门诊安全接种评价

1、. 门诊及人员资质：( 5 )

医疗机构执业许可证 是 否( 5 )

接种人员 人，其中执业医师 人，执业助理医师 人，执业护士 人，乡村医生 人，取得上岗证 人。

2、 门诊硬件设施：( 5 )

普通冰箱 有 无，， 固定或移动紫外线消毒灯1台（支） 有 无， ；血压计 有 无，听诊器 有 无，体温计2支以上 有 无，接种操作台 张，急救药品备用 有 无， 急救药品在有效期内使用 是 否。

3、 疫苗管理：( 5 )

严格按照《条例》要求订购“二类”疫苗 是 否

	精致三联 有 无	Hib 有 无	甲肝 有 无	犬苗 有 无
批号
资质
批签发

疫苗储存、分发与运输（ 5）

冷藏背包应每村1个，村 个，冷藏背包 个。

冰箱正常使用、冰箱内无杂物 有 无

温度记录（每日两次）完整 填到 号 是 否

疫苗运输记录单（备份） 有 无

疫苗和一次性注射器领发记录完整 是 否

三、接种场所：（10 )

a公示制式上墙

、公示Ⅰ类疫苗、程序（ ）、接种方法（ ）作用、（ ）禁忌症（ ）、不良反应（ ）、注意事项（ ）

公示Ⅱ类疫苗、程序（ ）、接种方法（ ）、作用（ ）禁忌症（ ）、不良反应（ ）、注意事项（ ）、接种服务电话（ ）、宣传资料（ ）

公示受种者或监护人留观15∽30分钟 是 否

职责及管理制度上墙 是 否

b接种前准备工作：( 5 )

询问病史，排除禁忌症 是 否

如实登记相关内容，请受种者或监护人签字 是 否

查验接种证，按照免疫程序确定接种疫苗品种 是 否

告知疫苗品名、作用、禁忌症、不良反应和注意事项 是 否

c接种室工作程序：( 5 )

备足量的注射器和抢救药械 是 否

紫外线消毒时间40分钟以上/次并及时记录 是 否

紫外线灯距离接种桌高度为1∽1.5米 是 否

工作人员着白大衣、工作帽和口罩 是 否

d接种时的工作程序：( 5 )

确定接种对象（通过接种证或处方） 是 否

核对接种疫苗品种 是 否

查验疫苗外观、质量 是 否

疫苗使用前充分稀释、摇匀 是 否

严格按照《预防接种技术操作要点》实施接种 是 否

e接种后的工作：( 5 )

告知受种者或监护人留观15∽30分钟 是 否

安瓿开启后，活疫苗超过半小时、灭活疫苗超过1小时，应将疫苗废弃。

是 否

告知接种后一般反应的处理方法 是 否

消毒毁型记录 是 否

四、重点工作：( 20 )

看大卡疫苗第1剂和第2剂和第3剂间隔应≥28天 是 否

基础免疫在12月龄内完成 是 否

查看疫苗进货记录项目填写齐全 是 否

上半年计划、总结、4。25计划总结、下半年计划 是 否

2006年5月份常规免疫报告数据对照

2006年 5月份	实种人数
	OPV（初+复）	DTP（初+复）	MV（初+复）
疫苗用量 看3*1*6
询问告知人数
大卡人数
实施表1人数
乡级报表人数

被调查乡2006年1----6月份建卡人数和报表数（以卡介苗为准）

月份	1	2	3	4	5	6	合计
大卡人数
乡级报表数

。 被督导单位负责人（签字）： 督导人员：

这是督导还是检查/考评？督导工作是有目的针对地对某项工作进行督查指导、分析研究，找出解决问题的办法。督导工作应该是双向共同完成的。