预防接种前知情同意书

受种者：


根据中华人民共和国国务院令第434号《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条规定：医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况，受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。

每次接种前需告之并询问和记录内容如下：

一、告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种和针（剂）次（）；

二、告知受种者或者其监护的人所接种疫苗的作用（）；

三、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗禁忌症：有□无□；

四、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗可能产生的不良反应和注意事项：有□无□

五、监护人有无收到预防接种前告儿童家长书：有□无□

六、本次预防接种前您有无仔细阅读“告儿童家长书”并了解和知道本次所需接种疫苗的相关内容：有□无□

七、儿童出生史：足月顺产□剖腹产□早产□难产□不详□其它（注：）

八、受种者近期有无发热、咳嗽、腹泻、流涕等症状：有□无□；如有请说明主要症状及发生时间：（体温：）

九、既往有无过敏史：有□无□；其主要症状是：（）

十、既往有无神经及精神病史：有□无□；如有请注明病名（）

十一、受种者有无疫苗说明书中的禁忌症：有□无□；（）

十二、受种者有无上述以外的其它疾病：有□无□；如有，请注明病名（　）

十三、受种者以往有疫苗接种史：有□无□；疫苗接种后有无反应：有□无□；如有，是哪一种疫苗（）症状是（）；

十四、家族病史情况：

（1）、家庭成员中有无患癫痫、脑病、惊厥、过敏等病史：有□无□；如有请说明何人何病（）

（2）、家庭成员中有无疫苗说明书注明的禁忌症：有□无□；如有请说明何人何病；（）；

（3）、家庭成员中有无上述以外的其它疾病：有□无□；如有请说明何人何病（）

十五、受种者营养状况：好□中□差□面色：正常□不正常（）口腔：舌苔（）咽部（）扁桃体（）颈部或/及腋下淋巴有无肿大压痛：有□无□其它（）

十六、是否自愿接种可替代一类疫苗的付费疫苗：愿意□不愿意□

十七、实施意见：

1、按国家有关规定，您的小孩是本次（）疫苗接种对象，现根据你提供的儿童出生史，既往病史、家族病史和今天的询问诊等情况，未发现禁忌症，因此可以实施该疫苗的接种，但接种后可能出现局部红肿、发热等一般反应，极个别可能发生过敏反应等，你是否同意实施接种？如同意请签名认可。（注如不同意，则不签名）

2、你家小孩因（）原因，今天不能实施接种，如有什么意见请说明：（）

受种者或监护人签字              当班医生签字           告知和询问日期