HIV/MTB合并感染诊治专家共识 感染者, 患病率, 艾滋病, 结核病, 中国大陆

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潜伏结核感染如何诊治？请看这篇共识!

原创 2017-05-19 Thorns 医脉通抗感染
医脉通导读
世界卫生组织（WHO）数据显示，2015年35%的艾滋病相关死亡是由于结核病所致。HIV/MTB合并感染已经成为影响公众健康的重要公共卫生问题。中国大陆HIV感染者和艾滋病患者中结核病的患病率分别为7.2%和22.8%。
人体感染结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）后可表现为潜伏结核感染（Latent tuberculosis infection，LTBI）和结核病（Tuberculosis）两种情况。HIV感染是结核病发病的独立危险因素，HIV感染者LTBI进展为结核病的风险较HIV阴性者显著增加。结核病是HIV感染者最常见的机会感染之一，是HIV感染者疾病进展的重要影响因素，也是艾滋病患者（包括已接受抗病毒治疗的患者）死亡的重要原因。

HIV/MTB合并感染的诊断相对更为困难，临床表现不典型，合并多种其他机会感染使病情更加复杂，肺外结核病相对更为常见。HIV/MTB合并感染的诊治有其特殊性，涉及到抗结核和抗HIV治疗两个方面，药物不良反应、服药依从性、药物间相互作用等均会影响治疗效果，HIV感染者结核病治疗成功率也相对较低。

那么，对于HIV/MTB合并感染如何提供诊治筛查？本篇文章中，医脉通首先整理《HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》中关于潜伏结核感染诊治内容，供大家参考。

1LTBI的诊治

LTBI的定义
LTBI指的是机体对MTB抗原刺激产生持续的免疫应答但无明显活动性结核病表现的一种状态。感染者没有结核病的任何症状和体征，痰等各种标本抗酸染色涂片和培养均为阴性，影像学检查正常。LTBI不具有传染性，但机体免疫状态发生改变后可进展为活动性结核病。在某些情况下，MTB可以一直呈潜伏感染而不发病，是否进展为活动性结核病与机体的免疫状态密切相关。

LTBI的筛查方法
目前尚无用于LTBI筛查的金标准。临床实践中用于LTBI筛查的方法主要有：结核菌素皮肤试验（Mantoux tuberculin skin test，TST）、干扰素-γ释放试验（Interferon-γ release assays，IGRA）。[color=Red]TST简单易行，但无法区分MTB感染和卡介苗（BCG）接种，在免疫缺陷人群中的敏感性较低。IGRA检测LTBI的特异性高于TST，且不受BCG接种以及非结核分枝杆菌（NTM）感染的影响。相对于TST而言，IGRA的敏感性受免疫缺陷的影响要小。IGRA检测阳性者未来进展为活动性结核病的风险高于TST检测阳性者。

根据WHO相关指南，HIV感染者应常规接受LTBI筛查，基于对检测效率、成本及检测方法可及性的综合考虑，WHO建议在高收入国家以及结核病发病率低于100/10万的中等偏上收入的国家（按照WHO的数据，我国属于这种情况），TST和IGRA均可用于HIV人群LTBI的筛查，而在低收入国家并不推荐使用IGRA代替TST进行LTBI的筛查。

鉴于我国BCG接种较为普遍，以及结核病的流行状况，目前推荐IGRA作为LTBI筛查的主要方法，应用较多的IGRA检测方法是T-SPOT.TB。基层医院由于检测条件有限，难以开展IGRA，也可考虑使用TST筛查LTBI。考虑到HIV感染者LTBI进展为活动性结核病的风险高这一事实，IGRA和TST检测阳性均应看作是MTB感染的有力证据，并应注意排除活动性结核病的可能。

LTBI的筛查策略
我国为结核病高负担国家，为了降低HIV感染者中活动性结核病的发病率，[color=Cyan]对HIV感染者进行LTBI筛查极为重要。建议所有HIV感染者，无论是否已接受抗病毒治疗（ART）均应常规接受LTBI筛查。进行LTBI筛查前，应询问患者是否有结核病相关临床表现（发热、咳嗽、咯血、盗汗、体重减轻、胸痛、乏力、呼吸困难等），如患者具有相关临床表现则进行痰涂片、痰培养以及影像学检查排除活动性结核病可能。如无特殊不适，则进一步筛查是否为LTBI，推荐使用IGRA（首选）和TST（IGRA）不可获得或无法进行时可选择)，阳性者考虑为LTBI。在启动LTBI干预治疗前，需进行痰涂片、痰培养以及影像学检查以排除活动性结核病可能。

HIV感染者中LTBI的筛查人群推荐如下：所有新确诊的HIV感染者均应进行LTBI筛查；严重免疫抑制的HIV感染者（CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μL），如LTBI筛查阴性而又没有接受结核病预防性治疗，应在启动ART后免疫功能得到重建，即CD4+T淋巴细胞计数≥200个/μL后再次进行LTBI筛查；对于反复或正暴露于活动性结核病的HIV感染者建议每年均接受LTBI筛查。

LTBI的干预
HIV感染（包括孕妇）合并LTBI者推荐接受结核病预防性治疗和ART。合并LTBI的HIV感染者建议尽早接受ART，ART方案与普通HIV患者相同，但需考虑到药物不良反应增加的可能性。目前我国常用的免费ART方案为：替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）；齐多夫定（AZT）+3TC+EFV。尽量不选择含奈韦拉平（NVP）的方案，也可根据情况选择TDF/恩曲他滨（FTC）、整合酶抑制剂、利匹韦林等尚未列入免费目录的抗病毒药物。

推荐的LTBI干预方案如下：（1）推荐疗程为9个月的异烟肼（INH）方案（口服，1次/d，300mg/次；或900mg，2次/周），同时联用维生素B6（25mg/d)以减少周围神经炎的发生。（2）可口服利福平（RIF），1次/d，600mg/次，4个月；或联用利福布汀4个月（具体剂量依据合并用药情况进行调整）。（3）可口服利福喷丁加INH，1次/周，疗程12周，使用此方案时，ART方案只可选择含EFV或拉替拉韦（RAL）的方案。需要注意抗病毒药物和抗结核药物之间的相互作用（表1）。
LTBI预防性治疗中应密切监测药物的不良反应以及服药依从性。如出现肝脏损害应按照肝损害后的处理方案进行处理，待肝功能恢复后可重启干预治疗，可在密切观察下使用原来药物，也可更换为其他干预方案。

HIV感染者如果与活动性结核病患者有密切接触，不论TST和IGRA检测结果如何，均推荐接受结核病预防性治疗。


节选自《HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》（中华临床感染病杂志, 2017,10(02)：81-90）

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HIV全解读 | HIV不等于艾滋病，HIV感染不是绝症！

原创 2017-05-17 Dr. ZEN 皮肤科钟华
https://mp.weixin.qq.com/s/vaD1f1bTUHz5YC59Ja0KkA
由于科普宣传不到位、了解渠道有限以及网络虚假信息铺天盖地等等各方面原因，我们全社会盲目的“恐艾”情绪在过去几十年里丝毫没有减少，这种情绪甚至还在大面积蔓延。
这才是真相
感染了HIV不等于患上了艾滋病
      HIV只是一种病毒，但HIV病毒和其他病毒不一样的地方在于，它可以破坏人体特定免疫细胞，如果不加以药物控制，它会摧毁人体免疫系统，导致多种并发症的发生，发展到这种极端糟糕的情况才能叫做艾滋病，也就是获得性免疫缺陷综合征 (AIDS)。所以HIV感染更是一种慢性病的表现，就类似于糖尿病或者高血压一样，只要坚持用药、科学管理，HIV感染者可以做到终生不发病。HIV感染者完全可以和正常人一样，健康的过完完整的一生。感染了HIV不等于患上了艾滋病。

如何做到坚持用药、科学管理
必须了解的ART疗法
      针对HIV感染患者的ART疗法，全称叫做抗逆转录病毒疗法，通过联合运用多种药物从多个不同的角度给予HIV病毒全方位的打击，虽然ART不能够治愈或者说清除体内的HIV病毒，但它可以阻断病毒在体内的复制以及播散，让HIV没有兴风作浪的机会，这就是为什么坚持ART疗法的HIV感染患者可以终生不发病，终生不会进展为艾滋病。
      医生评估HIV的感染状况主要依靠的指标是病毒载量，也就是说病毒在血液中的数量。ART疗法治疗的目的就在于全方位打压病毒，把病毒在血液中的水平控制到非常非常低的水平，甚至可以低到检验仪器已经检测不出的水平，这样HIV也就没有办法在体内大肆播散作妖。坚持服药治疗的情况下，HIV病毒被压制得没有致病的能力(并没有丧失致病能力，停药后HIV病毒可以迅速恢复活力)，但是HIV病毒始终是存在于体内的，虽然非常少，但是就算在服药期间，仍然是有传染性的，比如进行不加保护的性行为是有可能传染给性伙伴的。
      关于ART疗法，在网络上有诸多虚假的或者过时的信息，我们有必要来一次科学的解释和澄清：
服药更加便捷。随着科学研究及制药工艺的进展，现在已经可以做到每天吃一片药即可，比如Complera(商品名: 康普莱)、Atripla、Stribild等药物。这些复合型的药物将多种不同的抗HIV成分打包在了一片药片之中，代替了以前每天吃一大把药的情况，极大程度上提升了患者的依从性问题。国内很多非本学科医生对HIV感染的治疗方案认识还停留在“鸡尾酒疗法”，实际上大部分在进行“鸡尾酒疗法”的患者都可以以这类药物取而代之，因为鸡尾酒疗法确实太复杂了，一次需要吃一大把药片，每种药片剂量也不一致(换药请在专业医生指导下进行)。
药物选择多样。绝大部分HIV患者是需要联合用药的。目前有6大类针对HIV的抗逆转录药物，药物品种超过30种，如果其中某一种无效或者引起的副作用过大，我们还有很多其他选择。
不用担心耐药性。我们的患者甚至包括部分医生都会有这样的担心: 在服用一段时间的药物过后，会不会产生耐药性？需不需要换药调药？答案是不需要。患者一开始就应该进行HIV耐药性的检测，并根据检验结果选择合适的药物，只要患者坚持服药，一个正确有效的ART药物组合口服数十年都可以仍然有效。
副作用更少、更安全。每种抗HIV的药物副作用都有差异，但现在的药物已经比以前的副作用少得多，而且轻微得多。大部分刚开始ART疗法的患者容易出现的是胃肠不适、腹泻症状，现在的药物这些症状已经比较轻微，而且通常短时间就可消失。ART疗法的远期风险可能包括比如胆固醇的问题、骨质疏松的问题等等，但这些问题和药物的益处——防止HIV感染进展为艾滋病——比起来，服药显然是划算的。
确诊HIV感染后尽早服药。很多专家认为，越早开始治疗是越好的；但与此同时，很多医生也认为需要等到CD4细胞计数下降到一定数值后开始服药意义比较大。所以就诊时可以和你的医生讨论这个问题。我们推荐尽早服药。

备孕、怀孕、哺乳期还可以服药吗？
      有药物可以选择，具体需要咨询专业医生。比如Atripla和Sustiva这两种药物都含有依发韦仑(efavirenz)这一成分，而依发韦仑对于备孕、怀孕以及哺乳期的女性来说，都是不安全的，应当避开。

身体有其他疾病能不能服药？
       能，但是一定要告知你的医生，以便选择合适的药物。比如治疗胃食管反流病的药物就可能干扰到ART疗法中某些药物成分的效果。另外比如本身就有高胆固醇血症、心脏疾病或其他疾病情况的，医生也可以选择一些不对相应疾病产生影响的药物。

现有药物耐药怎么办？
      有少部分患者可能感染的HIV病毒是耐药株，或者由于不规律服药、擅自停药导致了体内HIV耐药的发生，还有极少数的患者体内的HIV病毒多重耐药，也就是说，市面上现有的药物全部无效，美国目前有大约1万左右的患者属于该种情况，国内目前缺少具体数据。还有办法吗？有希望！针对HIV的新药 Ibalizumab单抗2014年获FDA批准进入临床试验，现在已经进行到了临床试验的最后一个阶段，试验中83%的患者被认定为该药物有效。

最后
我们一定会告诉患者的话
      务必坚持治疗。有部分患者定期复查时认为所有体检指标都已正常，自己也没有觉得不舒服，就擅自停了药，这一点绝不可取，停药给了HIV喘息的机会，它会迅速死灰复燃、大肆播散，导致严重的问题。牢记那句话：我们可以完全控制住HIV病毒，但它始终还在那里。
      HIV感染现在是完全可控的，可以终生不发病，我们的患者需要做的，就是配合医生，完成这个疾病控制管理的过程，药不能停。

参考资料
R. Morgan Griffin. Advances in HIV Treatment: Understanding ART.
Taimed Biologics USA Corp (Irvine, California), Stanley Lewis, Phase 3 Study of Ibalizumab for the Treatment of Patients with Multidrug Resistant HIV.
U.S. Food and Drug Administration, Press Announcements, U.S. Food and Drug Administration, Safety Information of Atripla (efavirenz/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate) tablets
U.S. Food and Drug Administration, Safety Information of Complera (Emtricitabine, Rilpivirine, Tenofovir Disoproxil Fumarate) Tablets
U.S. Food and Drug Administration, Safety Information of Stribild (elvitegravir, cobicistat, emtricitabine, tenofovir disoproxil fumarate) Fixed Dose Combination Tablets

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【慧眼识菌】人布鲁氏菌病的致病机理、疫情与防治

原创 2017-05-19 徐杰 京港感染论坛
人布鲁氏菌病的致病机理、疫情与防治
徐 杰       苏州大学附属第一医院
https://mp.weixin.qq.com/s/H3okrDK7xLAsJTDPj95kJQ
人布鲁氏菌病的治疗------抗结核治疗的利福平、链霉素、喹诺酮类对其有效