学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》解读
原创： 沈鑫 中国防痨杂志期刊社2019/1/14
博士/副主任医师
上海市疾病预防控制中心结核病和艾滋病防治所副所长
《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》刊发于《中国防痨杂志》2019年第41卷第1期，继微信平台发布后，受到广泛关注。为此，编辑部特邀本共识主要执笔专家沈鑫主任介绍本共识的撰写背景，并解读其亮点内容，以飨读者。
尊敬的各位结核病防治战线的专家和同道们，大家好！
我是上海市疾病预防控制中心的沈鑫。
近日，《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》在中国防痨杂志上发表，这是一篇集全国结核病防控、临床和科研领域专家学者的集体智慧完成的，对现阶段我国学校结核病疫情调查和处置的指导性文献。该专家共识发表一周来，在中国防痨杂志期刊社微信公众号上的阅读量已超过1万人次，可见引起了全国同道的广泛关注。受《中国防痨杂志》期刊社之邀，本人很荣幸的就本专家共识撰写的初衷和相关内容和大家做进一步交流。
自2017年湖南桃江四中结核病疫情发生后，全国多地陆续有学校结核病突发公共卫生事件报告，引起了全国各级政府和领导以及社会大众对学校结核病防控的高度重视，这就对各地教育和卫生行政部门、疾控机构和学校如何及时、规范、有效地开展学校结核病疫情调查和处置提出了更高的要求。2017年国家卫生计生委会同教育部对《学校结核病防控工作规范（试行）》进行了修订完善，并制定下发了《学校结核病防控工作规范（2017版）》。我个人认为这是一个非常完善的工作规范，对指导我们开展学校结核病防控发挥了至关重要的作用。但是，我国幅员辽阔，各地结核病疫情差异很大，每起学校结核病疫情发病原因和发病特点也不尽相同，因此当我们赴现场实地开展学校结核病疫情调查和处置时，往往会碰到这样那样的问题，包括不少技术上和操作上的具体细节问题。由于学校结核病疫情发生和发展的复杂性，有些细节问题在《学校结核病防控工作规范》中也没有明确答案，因此我们邀请了国家疾控中心、中国防痨协会、部分省市卫生行政部门、疾控中心、结核病定点医院以及科研院所的近30位专家学者就近一年来学校结核病疫情发生和处置中一些常见但不甚明确又亟待解决的问题进行了充分讨论，在严格遵照国家规范的基础上，梳理学校疫情处置流程，并在细节处予以补充建议，形成本专家共识，以期进一步规范和指导学校结核病疫情处置工作，提高学校结核病防控水平和应对能力。
在现场流行病学调查方面，本专家共识一是强调了指示病例调查的重要性和调查内容，二是对密切接触者调查范围和方法提出了几点建议。指示病例调查是一起疫情处置的关键，通过指示病例详尽的个案信息我们可以去探寻本次疫情的传染源和传播链。指示病例是最早被发现和报告的肺结核患者，但不一定是传染源。另外，除了要对指示病例进行详细的个案流行病学调查之外，还要综合考虑最近一次师生体检结果进行综合分析，以明确传染源和传播链。对于密切接触者调查，《学校结核病防控工作规范（2017版）》对调查范围和流程已有明确规定，但密切接触者的定义相对宽泛，实际工作中仍具不确定性，本专家共识在此基础上，按照肺结核患者病情及传染性、接触强度和频率等因素，也考虑到便于操作，提出了一个在时间上相对明确的定量限定，以帮助准确排摸密切接触者。对于病原学阳性、有空洞或有症状的肺结核患者，认为具有传染性，因此密切接触者排摸范围相对大一些；而对于病原学阴性、无空洞且无症状的肺结核患者，认为其一般没有传染性或传染性很低，对其进行密切接触者调查的主要目的是查找传染源，因此密切接触者排摸范围相对小一些。对于密切接触者调查方法，《学校结核病防控工作规范（2017版）》建议进行症状筛查、结核菌素皮肤试验（TST）及胸片检查。随着近年来结核诊断新技术的发展及其优势，2018年我国发布实施的肺结核诊断和结核病分类两个新标准把一些成熟的新技术纳入其中，而这些新技术也正是学校结核病及时有效处置所需要的。鉴于部分地区在学校疫情处置中已有使用一些新技术进行密切接触者筛查的案例，而我国目前尚缺乏相关的指南及规范，因此本专家共识对传统技术和新技术在密切接触者结核潜伏感染和活动性肺结核筛查中的应用也提出了明确建议，以期能够尽早发现潜伏感染者和活动性结核患者，并给予治疗和管理，阻断进一步传播。此外，鉴于传统流行病学调查方法的局限性，本专家共识建议对学校结核病疫情中培养获得的菌株开展基因型分型，以更好地判断传播链和疫情严重性。
在疫情处置方面，本专家共识强调应按照《学校结核病防控工作规范》的要求做好患者治疗管理、登记报告、健康教育、通风消毒和舆情监测等各项防控措施，并在分级处置、患者诊断和报告以及密切接触者筛查后处置等方面补充了相关建议。在分级处置方面，由于学校结核病疫情处置涉及多个部门，教育和卫生部门需联防联控，而不是单打独斗，因此本专家共识将学校结核病疫情按照1例、2例、5例和10例活动性肺结核患者进行划分，对不同疫情中学校、县（市、省）各级疾控机构、教育和卫生行政部门的职责进行了梳理，旨在使各部门各机构都能在第一时间充分发挥各自职责，及时做好学校结核病疫情防控。在患者诊断方面，编写组成员充分认识到近年来发生的学校结核病疫情中，患者病原学阳性率很低，诊断准确性值得进一步深入分析。因此，本专家共识特别强调要重视病原学检查，除了传统涂片和培养检查之外，还要积极应用分子生物学等技术和其他辅助检查方法，尽可能的获得病原学依据来诊断肺结核，这也是“十三五”全国结核病防治规划的要求。在患者报告方面，除了医疗机构要做好传染病网络直报和结核病专报之外，鉴于一些地区因体检机构延迟反馈师生体检信息而导致结核病疫情扩散的教训，我们也特别指出体检机构要及时将结核病相关检查结果异常的师生信息反馈学校，学校要督促结果异常的师生尽早至医疗机构就诊以明确诊断，减少结核病在校园内的传播。这点在国家规范里并没有明确，而体检机构往往是发现师生结核病患者的首要关口，因此抓好体检机构的结核病疫情报告对学校结核病疫情的防控十分重要。在密切接触者筛查后处置方面，本专家共识对国家规范做了较为详尽的补充，根据筛查结果及处置要求，将密切接触者分为三类，并分门别类给予处置建议：第一类是接受预防性服药的密切接触者（也就是“服药组”），对于这类对象，推荐了治疗方案、治疗期间的管理措施和停药指征；第二类是需要但拒绝接受预防性服药的密切接触者（也就是“应服未服组”），明确了后续1年内要主动开展症状和胸片筛查；第三类是不需要预防性服药的密切接触者（也就是“医学观察组”），建议在后续1年内要密切关注其肺结核可疑症状出现情况。由于肺结核密切接触者一般在指示病例发现后1～2年内发病，因此对学校结核病密切接触者进行分类管理，不仅可以减少续发病例产生，也可在后续病例发生时尽早予以发现，此外分类管理也是综合考虑现阶段我国在学校结核病疫情处置人力、物力和财力等方面的具体情况而提出的一个切实可行的科学方案。
在现场处置效果评估方面，考虑到学校结核病疫情处置的复杂性和长期性，加上有些地方在落实《学校结核病防控工作规范》过程中或多或少存在不同的薄弱环节，因此建议各级卫生健康和教育行政部门应当及时对本辖区学校结核病疫情的严重性和可控性、处置措施有效性和安全性、工作制度的建立和完善等开展评估，找出短板并不断完善，为我国学校结核病防控工作措施的不断完善提供科学依据。
以上给大家介绍了《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》出台的背景和在国家规范基础上进一步补充和完善的一些意见和建议。我想指出的是，尽管本专家共识凝聚了全国经验丰富的结核病防控和临床专家以及科研学者的集体智慧，对现阶段我国学校结核病疫情流行病学调查和处置提供了兼具科学性与可操作性的意见和建议，但是，由于肺结核发病机制复杂，发病特点和流行规律还有很多不清楚之处，而我国地域辽阔，各地学校条件、结核病疫情特点不尽相同，因此本专家共识必然会存在不尽完善之处，恳请全国的专家和同道们多提宝贵意见和建议，以便进一步改进和完善。同时，也提醒全国的同道们，要结合各地特点和疫情实际情况，灵活应用本专家共识，不能照搬照抄。
最后，我要特别感谢参与本专家共识编写的全体专家，是你们毫无保留地提供了各自的丰富经验、提出了自己的宝贵意见和建议，才使本专家共识趋于完善，得以发表，供全国参考。也感谢《中国防痨杂志》编辑部的大力支持，以最短的时间发表本专家共识，使其与全国广大读者见面。谢谢大家！不当之处请批评指正。
结核群体感染防控_专家答疑
原创： Chest window 胸科之窗 2019.1.15
路希维(1970 - )
主任医师、硕士生导师、大连市结核病医院副院长。中国防痨协会临床专业分会副主任委员、中国医药质量管理协会影像质量研究会副主任委员、辽宁省结核病分会主任委员，辽宁省结核病质控中心（大连）执行主任等。兼任《中华结核和呼吸杂志》、《中国防痨杂志》等杂志编委。先后参与《学校结核病防控工作指南》和《学校结核病疫情流行病学调查与现场处置专家共识》的编写工作。以第一作者或通讯作者发表结核病现场流行病学相关论著20余篇（SCI3篇），课题“学校结核病暴发防控策略系列研究”先后荣获辽宁省医学科技奖和大连市科技进步奖等多项奖励。
一、在我国实施结核潜伏感染控制的必要性如何？
我国是结核病高负担国家，具有高感染和高流行特点。结核潜伏感染（LTBI）在我国具有庞大群体， 由于结核病发病主要来自于LTBI，因此对潜伏感染实施干预是未来终止结核的核心策略。但发现、治疗肺结核患者以及耐多药结核的防控仍是我国当前的重点工作。开展大规模的LTBI干预并不符合成本效益原则。主要原因：一是在结核病高负担地区，LTBI的预防性治疗后仍面临再感染的风险，其价值有待评估。二是LTBI预防性治疗的依从性差，规则服药率难以保证，这在发达国家也是如此。全程监督疗法（DOT）是可靠的管理手段，但需要投入巨大的公共卫生资源。三是高负担国家的LTBI防控缺乏技术指南和询证医学证据支持。在高感染地区，凡IGRA阳性和PPD强阳性就是LTBI？优先干预的目标对象如何确定，这些均是需要回答和解决的问题。
因此至少目前，LTBI的控制在我国还不能成为战略问题，但在战术方面却大有可为。学校结核暴发，艾滋病、器官移植、免疫抑制等一些特殊群体的LTBI防控应积极推进。需要指出的是，不规则的治疗，乏力的管理和不完善的监测体系是无法在LTBI药物阻断中发挥有效作用的。
二、在结核暴发防控工作中，潜伏感染的药物阻断在疫情控制中的价值如何？
结核暴发的现场流行病学原则是发现、隔离和治疗患者，并对潜伏感染者实施药物阻断，以减少续发病例的产生。评价暴发人群LTBI的药物阻断效果建议使用“有效阻断率=选择使用率×规则治疗率×预期保护率（70%）”。如果LTBI中50%选择使用，规则完成治疗率为60%，那么有效阻断率仅为21%，说明药物阻断效率是低下的。如果有效干预率提升至70%-90%，其在集团感染控制中的优势才能得到体现。只有直接观察下全程监督策略（DOT）才能实现这一目标，其核心要素是政策支持、免费治疗、直接面试下服药、药物保障和完善的监测评价系统。
另外在结核高流行国家，15岁以下的LTBI者推荐使用异烟肼和利福平联合（每日给药，3个月疗程），或异烟肼和利福喷丁联合（周2次给药，3个月疗程）来替代异烟肼单服6个月的 给药方法。这在2018年WHO潜伏性结核感染指南中进行了说明。
三、在结核病发病预测方面TST与IGRA孰优孰略？
目前还没有能准确预测结核病发病的生物学标志物。TST与IGRA难以扮演这个角色。在结核暴发感染筛查中，IGRA由于阳性率下降（目标范围缩小）似乎能提高干预效率，在发病预测的价值略高于TST。尽管如此， IGRA也不能涵盖住所有的续发病例。多中心的研究表明，结核病续发率与暴露水平密切相关，而与TST关联不大。我们观察到：在结核暴发中，活动性肺结核的TST强阳性者仅能达到50-70%，换言之，仅根据TST锁定LTBI并实施预防性治疗并不能涵盖潜在发病人群。另外，结核暴发感染率调查时一部分密切接触者处于TST阳转的窗口期，虽未达到强阳性标准也不能排除LTBI可能，需要在2-3个月后复查TST确定。因此，提高潜伏感染者的依从性发挥预防性治疗的最大价值，同时还需兼顾其他手段。
在结核暴发的实践中，当活动性肺结核被发现和隔离之后，病例的续发率会显著下降。说明了暴露水平在续发病例预测中具有重要价值。在没有有效发病预测手段的前提下，基于TST和IGRA检测，探讨其他发病预测手段相结合，无疑会提高发病阻断效果。
四、TST在发病预测中价值不足，那么其在结核暴发处置中似乎作用不大了？
恰恰相反，TST在结核暴发的现场流行病学调查中发挥无可替代的作用！TST在个体的发病预测上存在不足，但在群体感染评价上却发挥关键作用。主要反映在：1.通过TST筛查可以对感染严重程度和波及范围做出客观评价，对疫情的可控性做出准确评估。以班级或宿舍楼层为例，通过相关人群的TST筛查，计算每个班级或宿舍楼层（或同楼层不同区间）的TST强阳性率并绘制强阳性率分布图，能较好观察到各单元的感染梯度和传播关系，从而为科学制定筛查范围以及控制策略提供依据。2.在首发病例的班级密切接触者筛查中，班级的TST强阳性率值与结核暴发具有相关性。我们的研究表明：当班级的TST强阳性率超过20%时，如果不及时干预，就有发生暴发的风险，可以帮助及时调高响应等级，采取必要干预措施。另外在支原体肺炎暴发时，由于影像特征与结核容易混淆，通过TST筛查可以一锤定音。
五、结核暴发后如何进行随访?
结核暴发处置后，在3-6个月进行胸部X线随访是必要的，不但可以发现后续发病例，还可以并根据随访结果能对前期的处置效果进行评价。确定随访复查的对象和范围非常重要，仅对发生病例的密接群体进行筛查是不够的。一般来说，暴发往往会存在隐性的传播链，造成非密切关联群体的发病率升高。因此随访时，应在重新评估接触关系的基础上，适度扩大筛查范围，最大限度的发现潜在病例。
六、在结核暴发筛查中，经常遇到使用CT进行筛查，CT发现微病变后如何处置？
我对结核暴发处置中使用CT筛查是持否定意见的，对于胸片筛查与CT筛查的远期效果尚需进行客观评价。诚然，CT对微病变的检出率高于胸片，这是肯定的。但微病变是否具有流行病学价值值得商榷，国外也有类似的争论。需要明确的是：1.CT辐射剂量往往显著高于胸片，不建议大规模使用，但可用于胸片筛查出异常阴影的诊断与鉴别诊断。2.CT筛查的微病变（特别是无症状者），由于大多不具备流行病学价值，并不是疫情处置的主要环节，如果在这些问题上纠缠往往会降低疫情处置效率。3.微结节或微病变只是亚临床的感染者，一些微病变可以自愈，并残留钙化点和增殖性病变。对其按照潜伏感染采取预防性治疗，还是等同活动性肺结核采取正规治疗缺乏统一意见。4.对胸片筛查的诊断流程缺乏质控是需要引起注意的，是否坚持联合阅片会诊，是否对疑似病变进行正侧位胸片检查，是否还在使用胸透来替代胸片的问题都需得到解决，如果坚持做好胸片筛查的质控，开展CT筛查是不必要的。结核暴发筛查是公共卫生领域的实践，应该坚持现场流行病学原则，这对正确评价和采用适宜的技术无疑是有帮助的。
七、三间分布在结核暴发调查中有何使用价值？
时间、空间、人间分布是疫情描述的关键要素。病例时间分布可以判断疫情为同源暴发还是混合传播，如果发病时间段较长且发病出现双高峰，则意味着一次同源暴发后，续发病例作为传染源又导致了二代病例的发生，增加了疫情处置难度；空间分布可通过制作病例空间分布图进行详细分析，可以帮助识别传染源以及疫情发生地。在寄宿制学校，宿舍内传播应高度重视，当病例主要表现为相同性别时，多代表为宿舍内传播，因为在我国男女生往往居住于不同的宿舍楼。对所有病例的信息进行详细标记，制作EXCEL表，详细注明年级、班级、性别、宿舍、症状持续时间、痰菌状态、病情轻重，可使用EXCEL软件对各观察类别进行自动排序，可提高疫情分析的工作效率。总之疫情三间分布特点搞清楚了，疫情处置就游刃有余了。
八、结核暴发是否可以提前干预，减少发生？
结核暴发防控工作中，预防作用总是大于控制，就如防火的工作比救火更有价值一样。如何做好预防？一是要做好结核暴发高风险校园的识别和监测工作。当特定人群散发病例数量明显增多，发病呈上升趋势，或曾发生过结核暴发，这些群体均具有发生或再次发生暴发的风险，识别出来后组织开展团体X线普查，每年1次，一般连续2年即可以有效逆转团体的发病趋势，达到遏制暴发的目的。二是高度重视首发病例的密切接触者筛查工作。发现续发病例并不是密接的唯一工作，还需评价感染水平。如前所述，如果特定人群感染水平过高，即使没有检出病例，也需及时提高响应等级，这些都是非常有效的预防策略。这些关口前移的策略应得到足够重视。
九、结核暴发处置技术的发展趋势？
结核暴发处置是现场流行病学的分支领域，鉴于肺结核发病的特殊性，其处置流程和处置手段不同于急性传染病，还存在很多未明确和未解决的问题，其复杂程度超过预期。结核暴发为何高发？结核菌株的毒力是否改变？如何进行风险评估并建立预测模型？如何减少疫情处置本身造成的舆情危机？发病预测新技术手段以及更为短程的潜伏感染治疗手段，以及形成具有高感染国家的潜伏感染防控策略和疫情处置规程等等，这些都是需要解决和回答的问题。赋予这门新学科新的目标和任务，真正加大研究投入，这对于加快控制结核暴发具有重要意义。 |
发表于 2019-1-14 09:53
| 
发表于 2019-5-5 11:21
| 