痛风治疗，应该首选什么药物？别嘌醇、苯溴马隆还是非布司他
随着生活水平的提高，过去少见的痛风在今天变得越发常见。而对于痛风治疗来说，最重要的降尿酸药物的合理选择和长期服用。
对于痛风 / 高尿酸血症患者来说，是选择便宜好用的别嘌醇、苯溴马隆？还是选择肝肾毒性小的非布司他呢？
今天丁香园（微信号：dingxiangwang）就带你讲讲，在不同的情况下，应该选择何种药物。
痛风首次发作吃什么药？
对于首次发现痛风 / 高尿酸血症的患者来说，选择合适的降尿酸药物是非常重要的。因为痛风的长期心、肾、关节损害是和体内的尿酸水平息息相关的。只有尽快将体内尿酸水平降到正常水平甚至更低，才能将痛风对我们的危害降到最低。
而现有的控制尿酸药物，可以分为两大类：抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药。
前者常见的药物为：别嘌醇、非布司他；后者主要常见药物为：苯溴马隆、丙磺舒。
不管应用什么药物，都需要长期服药检测，而对于我本人推荐患者使用：别嘌醇、非布司他（抑制尿酸生成药物），理由有四：
第一，不管什么类型的血尿酸偏高，它们都可以较为满意的达到降血尿酸目标。
而促尿酸排泄药物在使用前必须明确患者的肾脏尿酸排泄功能，对于尿酸排泄量较高者只能使用抑制尿酸生成药物。
第二，降尿酸治疗可以保护肾脏。
有研究表明，对慢性肾病患者采用别嘌醇和非布司他降尿酸治疗后，可以看到患者肾脏功能衰退的速度明显减缓。规定时间内，治疗组进入尿毒症的概率显著下降。
虽然目前只在慢性肾病患者身上看到疗效，还不能完全推广到高尿酸的全人群，但此项研究仍值得关注。
第三，别嘌醇有很好的心脏保护效果。
有心力衰竭动物模型显示，长期别嘌醇治疗提高了左室功能并防止了左室重构。另外，也有研究表示，别嘌醇治疗可改善伴高尿酸血症的心力衰竭患者的内皮功能和局部血流。
不过，该效果目前只在别嘌醇身上看到。非布司他仍需进一步验证。
第四，别嘌醇、非布司他的副反应更少。
欧美的实践证实，别嘌醇带来的严重副反应风险是 1/56,000，相较于苯溴马隆的 1/17,000 风险更低。
虽然中国汉人、汉族患者、泰国患者和韩裔的别嘌醇致命风险更高，但他们可以筛查 HLA-B*5801 等位基因来避免该风险。对于筛出基因后，别嘌醇的致命风险几乎不会发生。
为什么不用苯溴马隆？
任何药物的选择，是需要和中国本地化人群的用药特点和特征相关的，而我不用苯溴马隆，有以下几点原因：
其一，不少患者尿酸排泄量多，但血尿酸值仍然很高。
很显然，促尿酸排泄药物并不适合该类患者。当然，这只是促尿酸排泄药物的限制使用的原因之一。
其二，目前上市的促尿酸排泄药物主要是苯溴马隆、丙磺舒。
丙磺舒在肾脏功能轻度下降（肌酐清除率小于 50 mL/min）的情况下难以发挥降尿酸的疗效，而苯溴马隆虽然对肾功能轻度下降者有效，但也存在着严重的肝毒性风险。
欧洲的一项研究证实，苯溴马隆的肝毒性发病风险为 1/17,000 例，而日本也有研究表明东亚人的肝毒性发病风险概率更高。这是苯溴马隆未能在包括美国的多个国家上市的原因。
另外，对肾结石者、尿酸肾病者而言，促尿酸排泄治疗并不适宜。
其三，促尿酸排泄药物能增加结石、尿酸肾病风险，且适应面狭窄、副反应风险大。
美国的痛风指南不推荐把将促尿酸排泄药物作为降尿酸首选，只将其考虑为其他降尿酸药物不耐受时的二线方案。
降尿酸的目标是多少？
人体血液中尿酸的正常上限是 420 μmol/L，那么，降尿酸治疗需要到什么程度算达标呢？
对于大部分国内外指南来说，治疗痛风的治疗目标均需要将尿酸治疗到
血尿酸至少 < 360 μmol/L。
而对于存在痛风石、慢性关节病或痛风频繁发作的严重痛风，则需要将尿酸控制到至少 < 300 μmol/L，这是因为体内已经沉积的痛风石及痛风结晶，需要在这一指标之下才能溶解析出。
那么尿酸是降得越低越好么？
也不是，欧洲风湿协会的指南显示，由于尿酸存在一定生理作用，因此在治疗过程中，不应将尿酸降至 < 180 μmol/L。
同时，由于目前仍存在顽固性高尿酸血症的存在，对于这一部分人群，不但需要联合药物降尿酸。对于效果不佳患者，很可能需要终身用药，才能保证其他靶器官的安全。
降尿酸治疗中要注意什么？
降尿酸治疗中最需要注意的，就是由于治疗导致的痛风反跳性发作。
由于降尿酸药物的作用，导致血尿酸急剧增高，对很容易造成急性痛风的发作。
因此，在最新各国指南中，对推荐在痛风降尿酸治疗开始半年后，合并服用秋水仙碱（6 个月）或非甾体抗炎药（不超过 6 周）。而即使在症状消失、血尿酸正常的情况下，也应继续小剂量维持至少 3 个月以上。
但由于降尿酸血尿酸升高是正常行为，因此即使出现痛风发作，也不需要停药，而是对症处理坚持降尿酸治疗。
同时由于潜在的肝肾功能毒性，因此一定要定期监测肝肾功水平，如果发现损伤情况需要及时更换治疗药物。
在服用降尿酸药物同时，一定要大量喝水（每天 2,000 mL 以上），以便促进尿酸排出。
科学、系统、合理的治疗痛风
痛风 / 高尿酸血症是一种长期代谢性疾病，因此，对其的治疗和控制也是一项长期系统工程。
如有可能，最好医生能够和患者共同制定长期、有效、能够检测的治疗过程，这样也能及时交流沟通，治疗中可能出现的病情反复和副作用情况。
对于新发患者，特别是年轻人群来说，正确认识这一疾病的危害和注意事项，坚持服药及尿酸监测，是疾病治疗的关键。
痛风治疗任重而道远，而对其用药正确的认识，是最关键的一步。（责任编辑：于昉、lightningwing）
作者：聂顺利，丁香诊所主治医师，擅长痛风、类风湿关节炎、红斑狼疮 |
发表于 2017-8-3 09:14
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