我国结核病防治面临七大困境

我国结核病防治面临七大困境
2017-03-27 23:13 来源：呼吸界作者：彭丽
自科赫首次发现结核菌已经 130 余年，结核依旧在施虐于人类的健康。根据 WHO 发布的 2016 年全球结核病报告，2015 年全球估计有 1040 万新发病例，其中 34% 为儿童，120 万同时合并 HIV 感染，印度、印度尼西亚、中国、尼日利亚、巴基斯坦、南非六个国家结核病患者占全球结核病总人数的 60%。尽管发病率在以 1.5% 的速度缓慢下降，但若要达到 WHO 提出的「终止结核病策略」目标，需保持每年以减少 4%～5% 的幅度下降，因此离目标相距甚远。
耐药是结核病疫情仍严峻的主要原因，全球耐多药（MDR）结核病患者 48 万，利福平耐药患者 10 万，45% 的 MDR 在印度、中国、俄罗斯。中国处于结核、MDR、结核 /HIV 三大重要监测指标的重叠区域，面对如此严峻的形势，我们不得不去思考一些问题。
1. 实际病例与登记注册病例之间存在巨大缺口
WHO 报告显示，我国注册登记的结核病患者为 80.4 万，但估计有 138 万。这种发现不足直接导致约 58 万人可能没有接受正规的诊治。一个未经治疗的活动性肺结核患者，平均每年传染 10～15 人。或许只有国家投入大量的人力、物力、精力用于公共卫生和教育，逐步提高广大民众的健康意识和文化水平，方能从根本上解决此问题。
2. 诊断与治疗之间存在巨大缺口
WHO 估计耐药结核患者共 5.7 万，仅 20% 接受了治疗，仅 55% 进行了 HIV 检测，其中只有 78%HIV 阳性患者接受抗病毒治疗。诊断后未接收正规治疗的原因，除了与民众健康意识不强有关外，也体现了我国基层公共卫生资源不足与管理的薄弱。
3. 耐药结核治疗成功率低的问题
新发病例中的 6.6% 和复治病例中 30% 均为耐药结核。尽管我国结核病总体治疗成功率为 83%～94%，但耐利福平患者的成功率只有 55%，MDR 患者为 52%，广泛耐药（XDR）结核病患者仅为 28%。
我国学者近期在 Lancet Infectious Diseases 发表研究论文提示，73% 耐药患者为原发耐药，意味着需要多个部门共同参与，使用妥善的方法管理耐药患者以减少传播，加快步伐引进和研发新型抗结核药物，有充足的医药资源保证「有药可用」，方能解决耐药结核的问题。
4. 潜伏感染与预防治疗的问题
全球三分之一的人感染结核菌，仅 5%～10% 的人发病，主要与免疫力相关。HIV 感染者、糖尿病患者、接受脏器移植者、激素和免疫抑制剂使用者、肿瘤等高危人群的增多以及人口老龄化、人口流动等因素，均会对结核病疫情产生影响。是否学习发达国家在我国选择合适的人群进行预防性治疗，值得深入探讨。
5. 延迟诊断与误诊的问题
WHO 建议广泛使用质量可靠的 X 线胸片结合实验室诊断进行结核菌检测，有助于结核病的早期发现，也可能弥补目前结核病发现不足。但对菌阴肺结核而言，面临的巨大风险，便是误诊的问题。
由于影像学上的「异病同征，同病异征」十分常见，尤其是极易与之混淆的其他慢性感染，如真菌病。在影像学、实验室检查的基础上选择恰当的有创检查，如支气管镜、内科肺活检、胸腔镜等，能缩短诊断时间，减少误诊与漏诊。
6. 治疗方案的规范化与个体化
我国推荐结核病患者使用规范的标准抗结核治疗方案近 30 年，治疗成功率得到提高，病死率下降。抗结核药物复合制剂和板式组合药物便是规范化治疗的产物。
但因个体对药物的反应不一样，以药物性肝衰竭为例，国外异烟肼引起者居多，而我国则由吡嗪酰胺、利福平占据前两位，针对严重不良反应高风险和一些特殊人群，应采用个体化的治疗方案，在治疗随访过程中灵活使用所谓的标准方案，方能提高治疗成功率。
7. 诊断手段的多样化与选择
近几十年，结核病试验诊断手段取得了重大进步，当前活跃于结核临床诊断领域的方法当属γ- 干扰素释放试验（IGRA）和基因 Xpert。IGRA 是通过检测全血中结核菌特异性抗原 ESAT-6 和 CFP-10 刺激体内 T 淋巴细胞所产生的γ- 干扰素水平，进一步判断机体是否存在结核菌感染。
在结核低负担的发达国家，IGRA 正逐渐取代 PPD 试验作为潜伏性结核感染的首选检测方法，但在结核高负担、潜伏结核众多的我国，将 IGRA 用于临床诊断活动性结核病存在一些不足：一是 IGRA 难以区分活动性结核和潜伏性结核感染，虽然在部分研究中曾报道 T-SPOT 试剂盒的斑点数与结核活动度有相关性，但其准确性不高；二是 IGRA 在一定程度上受到 CD4 细胞计数水平的影响，当其应用于免疫缺陷人群（如 HIV 感染、使用免疫抑制剂等）时受到了一定限制；三是其价格较昂贵。
至于 WHO 在近 5 年都极力推广的基因 Xpert 技术，尤其建议在结核病高负担国家使用，是一种半巢式快速荧光定量 PCR 技术，可以同时检测结核菌特异性核酸和利福平耐药基因 rpoB。此方法最大的优点在于快速、操作简便、安全，敏感性和特异性均高。能在 2 小时内从新鲜痰液中直接检出是否含有结核菌核酸并可了解利福平耐药情况，可缩短结核病延误诊断的时间，尽快结合是否对利福平耐药制订合理的治疗方案。
但此技术在检测其他标本（如胸腔积液）时并未显示出良好的敏感性，这就意味着会漏诊大部分肺外结核或无痰液的肺结核患者。同时该试验花费大，若没有国际项目和慈善基金的支持，在基层医院中推广较为困难。
消灭结核的愿望十分美好，但绝不是一朝一夕即可实现的，只有大家携手，共同努力，持久奋战，方能最终消灭结核！
作者简介
彭丽
重庆医科大学附属第一医院呼吸内科副教授、美国 NIH 访问学者。主要从事呼吸道感染性疾病和结核病的研究。
中华医学会结核病学分会青年委员，中国老年医学会呼吸与危重症医学分会青年委员，重庆市医学会结核病专委会委员兼秘书兼青委会副主任委员，《国际呼吸杂志》《结核病与肺部健康杂志》通讯编委。