再议结核分枝杆菌感染(上)
再议结核分枝杆菌感染(上)本文原载于《中华结核和呼吸杂志》2016年第1期
2016-11-07 肖和平等 感染科空间
MTB感染人群如同海面下庞大的冰山基座，源源不断地输送着新的活动性结核病患者，如何能够控制这些感染者不发病已经成为当今世界结核病控制的重要议题。据估计，中国MTB感染的人数超过5亿，占全国总人口的45%[1]；全世界约有20亿人感染MTB[2]，其中约有5%～10%的感染者将最终罹患活动性结核病，且大部分发生在初次感染后的5年内[3]，若同时伴有人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染，这种概率可高达10%[4]。流行病学调查结果显示，85%～90%新诊断的活动性肺结核由结核菌素试验阳性的MTB感染演变而来[5]。世界卫生组织在第67届世界卫生健康大会上提出要开展MTB潜伏感染(latent tuberculosis infection, LTBI)筛查并进行预防性干预，在约20亿人中逐步消除大量存在的MTB潜伏感染人群，这是全球结核病控制策略目标的一项重要举措。为此，世界卫生组织专门出台了"MTB潜伏感染管理指南"[6]。上述资料充分说明了MTB感染的严峻性和控制MTB感染的必要性，为何还要再议？这是因为我们对MTB感染的认识还存在某些盲区或误区，如迄今为止我们还缺乏一个诊断MTB感染的金标准，新近感染和潜伏感染的时间节点不够清晰，感染筛查的对象和方法值得我们认真加以探讨，预防性干预措施更是需要反复掂量、权衡利弊。《中华结核和呼吸杂志》组织本期重点号，就是为了加深对MTB潜伏感染的认识，进一步理清干预策略。
1、对MTB感染过程及其结局的认识：
[color=Red]医学上的感染是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。[/color][color=Red]构成感染的过程必须具备三个因素，即病原体、人体和它们所处的环境，三者之间此消彼长，在漫长的生物进化过程中，病原体和宿主形成了相互依存和相互斗争的关系。在一定的环境条件影响下，根据人体防御功能的强弱和病原体数量及毒力的强弱，感染的过程可以出现5种不同的结局：清除病原体、隐性感染、显性感染、病原携带状态和潜伏感染[7]。[/color][color=Red]我们对MTB感染的认识与此略有不同，上面提及的显性感染在某些学科被定义为疾病，而MTB感染并不是活动性结核病；病原携带状态的特点是即不显示出临床症状但可排出病原体，是伤寒、痢疾、霍乱、白喉及乙型肝炎等许多传染病的重要传染来源，但在结核病领域尚未明确有此现象。[/color][color=Red]MTB感染人体后，寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起发病，但又不足以将MTB清除时，MTB便可长期潜伏起来，但不排出体外，待机体免疫功能下降时引发疾病，此时的MTB可排出体外。[/color]MTB感染可以是[color=Red]新近感染[/color]或[color=Red]再感染[/color]，然后再发展成为[color=Red]潜伏感染[/color]，当然最后也可以是[color=Red]脱感染[/color](感染者可以通过自身的免疫能力将病原菌或持留菌清除)。我们可简要地将其归纳为以下2种主要的演变过程和结局：[color=Red](1)感染→不发病→潜伏感染或脱感染；(2)感染→发病→自愈或治愈→潜伏感染或脱感染。[/color]
2、感染后即刻干预的重要性：
MTB感染的演变过程和结局提示，[color=Red]干预应该在感染后即刻进行，而不是非要等到发展成为潜伏感染后才干预。[/color]由于新感染者中除少数发病和依靠自身免疫力脱感染外，绝大多数将演变成为潜伏感染者，是日后发病的主要来源，这也许正是世界卫生组织为何将干预的重点锁定在潜伏感染者的原因所在，但不能因此而忽略感染后的即刻干预。近年来我国学校集聚性发病现象以及早在1988—1990年美国迈阿密杰克逊纪念医院的HIV感染者病房中发生的一起耐多药结核病(MDR－TB)感染的暴发案例，均说明了感染后即刻干预的重要性。
3、发现传染源是筛查感染者的最有效捷径：
我国是结核病高疫情国家，进行全民筛查MTB感染者是不现实的。世界卫生组织针对潜伏感染者的筛查也提倡有选择性地进行[6]。美国ATS和疾病预防控制中心早在2000年就提出了"针对性结核菌素试验"的策略，即有针对性对MTB感染的高危人群开展结核菌素试验以发现具有较高风险发展成活动性肺结核的高危人群[4]。发现传染源是我们的常规工作，结核病传染源往往是活动性肺结核患者，一般都有临床症状，易于发现。根据结核病的流行规律，[color=Red]紧随发现传染源之后对其密切接触者展开有针对性的筛查，可获得事半功倍的效果。[/color] 再议结核分枝杆菌感染（下）
4．脱感染应该是防止感染者发病的最有效措施：
[color=Red]脱感染是指被感染者通过自身的免疫能力或外来干预将病原菌或持留菌清除[/color]。以往结核病学界无脱感染的说法，但在MTB感染中脱感染的现象是客观存在的。在临床实践中，某些感染者在后来的监测中发现结核菌素试验由阳性转为阴性，我们也观察到有的结核病患者在治愈后不仅经细菌学检查未找到MTB，且结核菌素试验也同时转阴。笔者至今还有1例长期观察中使用肿瘤坏死因子(tumor necrosis factors, TNF)－α拮抗剂的强直性脊柱炎患者，在经过数月的预防性抗结核治疗后，其γ－干扰素释放试验(interferon gamma release assays，IGRAs)水平由上百倍正常值上限逐渐降至正常值以内。令人遗憾的是，我们目前尚缺乏关于脱感染方面的研究资料。
5．控制传染源是避免被感染的根本：
[color=Red]控制传染源有2个概念，一是隔离传染源，二是治愈传染源，以确保其周围人群在其传染窗口期不与之发生接触。[/color]有文献报道，在结核病疫情严重或中低收入国家，由于潜伏感染人群大、成本较高、可接受性差、治疗管理困难等原因，潜伏感染的检测与预防性治疗的成本效益低于治疗活动性结核患者[8]。目前我国一线抗结核药物的耐药率初治肺结核(36.9%)超过了复治肺结核(35.9%)，上海的研究结果表明，初治肺结核患者中70%以上的任意耐药和60%左右的MDR以及复治肺结核患者中84%的MDR为耐药菌株传播所致[1,9,10,11]。试想对感染耐药甚至是耐多药MTB的感染者按照世界卫生组织制定的"MTB潜伏感染管理指南"[6]实施常规的预防性抗结核药物治疗可能会是怎样的一个结局？因此笔者认为，我国这样的高结核病负担国家，MTB感染的干预关口前移——控制传染源才是最符合社会经济效益的重要举措，即发现、治疗并隔离每一例结核病传染源，直至其传染性消除。
以上关于MTB感染的某些认识难免有个人的片面性，也许是管中之见，但却是笔者这些年来在实践中积累的一点体会，仅供读者参考和争鸣。
参考文献（略） 胸科之窗专家访谈 | 在我国，结核潜伏感染的预防性治疗是鸡肋还是未来？
原创2017-11-20胸科之窗胸科之窗
内容提要：2015年WHO发布了结核潜伏感染（LTBI）管理指南。LTBI定义：机体对结核分枝杆菌抗原刺激产生的持久性的免疫反应，临床上没有任何活动性结核的征象。据估计全球每10个人中即有3人为LTBI（全球约20亿），终其一生约有5-10%会发病，大部分人在感染后5年内发病。
在我国，结核潜伏感染的预防性治疗是鸡肋还是未来？
主持人：WHO推荐筛查LTBI的高危人群包括以下：
1.强烈建议在HIV感染人群、与肺结核患者密切接触的成人和儿童、开始接受抗肿瘤坏死因子（TNF）治疗的患者、接受透析治疗的患者、准备接受器官或血液移植的患者、以及硅肺患者中开展LTBI系统检测和治疗。检测LTBI建议使用γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮试（TST）；
2.对于羁押人员、医务人员、来自结核病高负担国家的移民、无家可归者、以及吸毒人员，可以有条件地开展LTBI系统检测和治疗；
3.对于糖尿病人、酒精依赖者、吸烟成瘾者、低体重者，如果他们不属于以上1和2的情况，并不建议常规开展LTBI的系统检测。
WHO对LTBI推荐的预防性治疗方案有：6个月异烟肼治疗；9个月异烟肼治疗；每周一次利福喷丁+异烟肼，治疗3个月；3-4个月利福平+异烟肼等。
WHO发布2015年后全球结核病策略：终止结核病战略。
要达到2035年终止结核病战略，如何降低LTBI发展为结核病的发病率是关键。然而LTBI管理指南目标人群是结核病（TB）低流行国家，而对于TB高流行国如我国呢？预防性治疗在我国到底是鸡肋还是未来？今天我们邀请了部分专家就此问题展开深入讨论，请各位专家发表高见！ [i=s] 本帖最后由 qinxilin 于 2017-12-5 14:38 编辑 [/i]
徐苗 中国食品药品检定研究院：对传染病的控制，如有合适的预防措施，成本肯定低于治疗。对中国这样的结核高负担国家，建议对高危人群进行筛选，发现真正的潜伏感染者，再行预防。相对于大家通常说的10人中就有3个LTBI(全球20亿)来说，大家都知道，这个数据来源于结核菌素皮试阳性，很大一部分是疫苗接种后的阳性，并非真正的感染者。全人群预防，不现实也没必要。
陆伟 江苏省疾病控制中心：开展全人群LTBI筛查时机远不成熟。主要理由：一是筛查的方法做不到价廉物美，二是筛查出来以后的后续措施也有问题。目前看来对糖尿病人、酒精依赖者、吸烟成瘾者、低体重者开展预防性治疗干预的效果，证据尚不足。而涂阳密切接触者，HIV感染者等人群的效果证据相对充分的多。对结核菌素皮肤试验（TST）及γ干扰素释放试验（IGRA）作为LTBI的诊断工具并不满意， EC（ESAT-6/CFP-10）变态反应原作为新的结核感染诊断工具，目前III期临床试验，结果非常满意。在结核病高流行国，LTBI的预防性治疗应区别对待。比如预防性治疗的效果对于新近暴露者的保护，比较令人满意和确切。
但对于长期潜伏感染者，有研究认为有效果，但可能证据还不充分。真正的LTBI感染率低的多。在一组全人群观IGRA筛查数据，阳性率大约是13~20%。当然不能说这个数字就是准确的感染率，但无疑是更接近真实感染率的数字。我在ECIII期临床试验中，18~65岁的社区人群，用两种IGRA的方法，4000多人，阳性率也在20%以下。TST以大于10mm作为标准是相对比较准确的。对于全人群干预，我想应该全面考虑。
什么叫干预？预防性服药是干预，定期随访也是干预，给予健康建议和健康知识也是干预，所以从这个层面来讲，应该要全人群干预，但不是全人群预防服药。对所有学生开展筛查和预防性治疗其实也不一定有多大效果。最关键的是学生患者的早发现和发现后的严格筛查。当然做全体师生筛查和开展治疗肯定还是会发现和阻止一些疫情和传播的。学校结核病对于涂阳患者密切接触者，如有感染证据，必须建议预防性服药，这方面的教训太多太深刻。
沙巍 上海市肺科医院：在中国，目前对所有人进行筛查和预防性治疗是不现实的。建议对重点人群，主要是免疫缺陷和需长期服用激素的人群及生物制剂人群进行筛查和预防性治疗，可以预防重症结核的出现。
路希维 大连市结核病医院：中国的LTBI的确需要重视，全民预防根本不符合成本效益原则。根据国情，疫情和公共卫生挑战制定优先级别的LTBI人群和干预原则是有必要的。暴露和感染结合起来具有价值。我国早已开展家庭密接和学校密接筛查，但是国内LTBI的定义和判断标准始终没出台。另外要给出筛查的年龄范围标准，NICE建议小于65岁，中国的年龄区间可缩小，基本与学生阶段一致就可以了。小步快跑，逐步推进，所以根本没有必要顾虑重重。预防治疗的对象是潜伏感染，尤其是在LTBI发病预测方面，IGRA和TST表现均不如人意。在结核暴发处置，我试用了530份IGRA，虽然阳性率下降，但仍未涵盖全部病例，得出结论：可能对识别新近感染有些帮助，但在发病预测上价值有限。如将暴露因素考虑进去，就会提高效益。TST做群体调查仍是非常棒的，对于个体就不行了。但只要锁定高暴露群体，工作就会事倍功半！处理群体性感染防控，应有分级处理原则。在学校筛查应先从高负担学校开始，预防治疗应从高暴露群体入手。就于群体应先做放射线筛查，然后根据病人三间分布制定TST筛查计划，找出符合暴露条件的LTBI进行药物阻断。这是基本原则。潜伏感染的依从性是个大问题，目前规则治疗率达标率很低，所以更需要DOT（直接观察下监督治疗管理）。学校在校医和辅导员的管理下完全可以做好LTBI的DOT。艾滋病双感，学校接触者中的感染者防控，我国的指南和规范已经给出答案。另外，其他情况的LTBI（如生物制剂）也出台了专家共识。所以我国LTBI预防性治疗已经在渐进性推进。下一步制定保障策略是需优先考虑的。这些人应享受免费的治疗，并要下沉到公共卫生服务体系或者纳入校园防治工作职责中。没有这些保障，推进预防性治疗是有害的。
对于生物制剂，激素治疗，器官移植等需要在大数据的基础上形成共识。在中国糖尿病对结核的贡献要高于西方，推荐级别是否提高，也值得商榷。总之预防性治疗是个需要慎重对待的领域。外源性感染可能对预防治疗带来影响，可能会消耗我们的努力。对LTBI判断的草率（如通过胸透或胸片），可能会对亚临床的微病变采取了不当的预防治疗，这些都是值得关注的。另外如何锁定具有高发病风险潜伏感染进行重点干预，目前还没有取得技术上的突破。结合上述，认为结核感染是未来。但现在要论证的问题太多。就如其他专家讲的涂阳患者要采取强制性隔离措施一样，方法不错，实施挺难！
王毳 辽宁省疾控中心：利用什么手段和方法来将潜伏感染者筛查出来？目前采用的PPD方法显然已经不适用于现在的需求，代表性不是很强，尤其是在疫情出现时进行筛查，有很多潜在感染者并非强阳性，而且这些人群发病的几率并不低，所以目前就应该首先推选出可靠的方法来进行筛查。所以现在最主要的是应该选择IGRA，尤其是在学校高风险人群中应用。所以对于目前情况来看，我还是认为应该采用体外试剂来进行筛查，不仅是准确性、科学性，还存在着低风险、高接受性。现阶段只是时机不成熟，最主要的是经费问题，还有人群问题，主要是目标人群太大，经费太少。在有限的资源下如何选择最佳、最适合的检测方法、目标人群非常重要。对发现的潜伏感染者，将来理想的状态是有更好的治疗性疫苗或者更好的预防性治疗方案。目前没办法做到，只能区别对待。对新近暴露或者HIV阳性者等高发人群开展预防性治疗，对发病风险相对较低的可以随访或者健康教育。结核的发病与否与很多因素有关，比如细菌的浓度、细菌的毒力大小、人群的暴露时间长短、机体的免疫力情况等等多因素，但是目前我国在学校结核病防治方面如此重视，主要是学校是一个特殊群体，具有它的特殊性，公众关注度比较高，而且家长的关注度也极高，从全国的疫情数据来看，学校结核报告率与大众结核报告率几乎没有差异，学生易发病与课业负担重、青春期孩子贪玩熬夜、生活不规律、成长阶段营养不足等等都有很大关系，尤其是我们国家感染率又很高的情况下，就更容易发病。所以一旦学校发生疫情，我们最主要的处理方式就是应该分层处理，避免引起恐慌！对于LTBI建议随访时间为1年，随访的内容建议：自觉可疑症状和胸部X线检查。
成君 中国疾病控制预防中心：我赞同高危人群筛查，但也需要考虑人群的选择，赞同加上暴露因素。不仅针对LTBI管理，患者发现到治疗管理，各个环节都有干预点。研究显示传播严重，可是结核感染控制得不到重视，院内感染的规范里还没有针对呼吸道传播的，只有一个甲流的。医院内的感染控制尚且如此，人群聚集场所里的感控更难。
高孟秋 北京胸科医院：我们是在做一个lGRA临床试验时观察到的，非结核但是肺内有其他疾病，平均年龄在45左右，近400例，有近半数阳性；另外18岁健康志愿者组，来自北京生源的大一新生，检查98例，只有一例阳性。说明人群的感染率与地域、年龄段有很大的差异。对于器官移植、血透、使用生物制剂的患者，lGRA的花费就是小钱了，有钱的吃肉夹馍，没钱的干吃馍，再差的只能喝糊糊了。在全球范围内消灭TB的梦想实现，一定是控制了LTBl，而不是仅仅控制了活动TB。台阶是一级一级上的，咱们国家的TB免费政策不也是先菌阳、后来扩大到菌阴，随着疫情的下降，总有一天要管理LTBl的。目前我国的主要问题是对已诊断的排菌病人没有隔离措施，还奢谈什么LTBI?预防性治疗前一定要检查是否有治动性TB病灶，尤其肺外。预防治疗至少2个药，LTBl菌量少、治疗中产生耐药的机会少，但是如果原发感染就是耐药，那就没办法了。
陈效友 北京胸科医院：LTBI的筛查从方法学的角度IGRA是能够胜任的，问题就是价格太贵，原来用TST筛查是没有办法的办法，既然有了IGRA，从方法学的角度应该选择IGRA，但价格昂贵，在我们这个发展中国家，又是人口大国，不得不考虑成本！其实在中国，管理结核病乃至要消灭结核需要做两件事情：1.开发高效的治疗性疫苗；2.有效的传染源管理。目前来看：前者缺乏技术，后者缺乏钞票和法律依据。所以战胜结核病任重而道远兮！其实LTBI的界定很难，难在和活动性结核有理论界限，但实际不好把控！对于特殊人群，比如张晓琦医生提到的不孕患者准备试管婴儿的女性，PPD试验强阳性的，输卵管堵塞或通而不畅的病例是需要治疗的，原因：1.很难界定该例患者仅为LTBI而不是活动性结核；2.这样的患者需要人工辅助生殖，如果不治疗，待人工备孕成功后，一旦发病，责任会由医务人员承担；其实LTBI一般是指有结核感染的证据而无疾病的证据，一旦通过目前的手段发现病变，无论活动与否，不再属于LTBI的范畴。
对于尘肺，T-SPOT阳性，几种处理方式：1.对比观察既往影像，观察动态变化是否符合尘肺的进展，如果可疑结核，理应治疗；2.如果没有既往影像资料对比，阅读现有的影像资料，可疑存在结核病变，需要治疗；3.如果阅读影像资料没有可疑结核病变，但患者有其它结核危险因素存在，需要预防性治疗，一般不采用单药的方式，目的是兼顾治疗；4.既无可疑结核病变，有无其它结核危险因素，可以动态观察。当然对于尘肺同时T-SPOT阳性，无论是预防或治疗，都不为过！但需和患者充分沟通，严密不良反应监测！个人观点！LTBI的预防目的是为了减少后期的发病，这种情况在结核低感染地区可行，但在结核高感染地区，传染源控制不到位的情况下，很难避免再感染的发生，这样的大规模预防性治疗达不到目的，也不符合卫生经济学。但对特殊人群(所谓特殊就是指存在结核发病的高危险因素)预防还是需要推荐的！
曾谊 南京胸科医院：我看有必要对预防性治疗的方案做进一步的研究。对于门诊前来就诊的与患者密切接触的高暴露的人员，如果TST与IGRA有阳性发现，我们是建议进行CT的筛查，然后再按照LTBI或活动性病变进行处理，问题是那只是面对的小部分人，他们既然来专科医院，也是抱着要搞清楚状况的心理，会接受相对高额的检查费用。但是对于高危人群的筛查，考虑到成本的问题，连IGRA都难以普及，更何况再加上HRCT，这势必造成一部分早期活动性病变的漏诊，考虑到这种可能性的存在，是不是应该统一一下预防性用药的方案，使其更为合理。关于试管婴儿的事有点儿感受，生殖系统结核是女性不孕症最重要的原因之一，应该引起足够的重视。现不乏妊娠中后期流产后大出血，结核血播，合并神经系统结核的严重病例。所以这个问题需要引起生殖中心，专科医院和结防单位的重视。
孙德斌 沈阳市胸科医院： 对于LTBI的诊断，目前主要就是两个手段：TST与IGRA。但问题是，目前缺少LTBI诊断的金标准。所以，一定程度上，我们筛查出来的LTBI是否是真正的LTBI？假阳性率到底是多少？假阴性率呢？尤其对于我们这样的结核感染大国来说，很难取得准确数字。以此为基础，我们的预防治疗是否真的有必要，我觉得可能需要进一步的研究。另一方面，如果TST或者IGRA阳性，一般检查未发现活动性结核，我们就能认为是LTBI吗？因为存在很难发现的肺外结核，尤其处于疾病早期阶段。
预防治疗是有可能引起活动结核未充分治疗，继发耐药的可能性增加是存在的。另有数据取得共识：LTBI发展成活动性结核大概10%左右。100%的预防治疗只是为了减少10%的发病风险；还存在着投入与效益比，药物副作用，未发现的活动结核治疗不充分，继发耐药等等风险，是否值得？个人愚见：对于TST与IGRA的阳性筛查者临床处理，密切随访是否更佳？对于HIV，免疫缺陷阳性者，充分评估后，给予预防治疗也许更好，当然对于这类群体的预防治疗另一方面也是免责，在目前的医疗环境下，免我们医生的责，减少医疗纠纷。想消灭结核病其中的一个关键环节是LTBI的有效治疗，但缺少LTBI的金标准，目前谈预防治疗总觉得似乎根基不牢。
个人支持对TST与IGRA阳性者密切随访。LTBI在我国如何真正的识别？指南都是欧美制定的，未必适合我国实际情况。我们当然要制定适合我们国家指南或共识。这也是今天讨论的意义。如果借着今天讨论的东风，大家深入研究，制定出符合我国的指南或共识后，再不遵照执行，挨砍就不冤枉了。
赵爱斌 太原市第四医院：个人认为：1、结核病的防控不单纯是技术问题，或者说主要是社会问题；2、现在的潜伏结核化学预防方案只针对非耐药结核，在目前传染源无法得以有效隔离的社会现实下，MDR/XDR密切接触者的化学预防如何实现，其方案该如何，等等，应该是重点研究考虑的技术问题（临床会经常遇到重症家庭式的MDR/XDR，一家人全被感染，如有预防方法，早一点吃药不是更好？）；3、任何一种技术或者治疗方法都有其局限性，结核的化学预防也一样，但也不能非左即右，主张在在高风险人群开展潜伏结核的筛查和化学预防。愚见，望指正！
个人认为在现有国情下渐进推行LTBI是必要的，但如何推行呢？在无真正的共识之前能否该有一个相对“专家共识”，以便于基层医务人员有章可循。否则如此医疗环境，贸然开展化学预防，容易出现医疗之外的矛盾纠纷，推行必然裹足不前。不孕，试管婴儿，重症结核…是该引起重视了，建议输卵管不通，高度怀疑结核所致，应开始抗结核治疗，无论肺部有无病灶。
邱鸣 武汉市肺科医院： 提议建疗养院隔离已诊断了的传染病人！我在武汉市耐多药结核项目组专家组（此前是全球基金耐多药结核病项目）工作多年。尽管我们工作非常努力，监管很到位，MDR-TB治愈率近60%，但真实情况是仍然有一部分患者因为广泛耐药、或MDR-TB因多种基础疾病、或多种药物无法耐受，不能构成有效治疗方案而未能不能纳入治疗项目组的。另外还有约40%治疗失败者。这样两部分始终排菌的患者，以及治疗早期排菌者在社会上自由活动，即便来医院也是乘坐公共交通工具，其危害社会的程度可想而知！
我也经常在一些场合提过这个问题，也曾经在上海3.24结核病会议上请教过呼吁过请有话语权的大专家们多多向政府建议：建立完全隔离治疗的疗养院。我也觉得排菌病人没有隔离措施，奢谈LTBl的预防（HIV阳性除外）是没有用的！首先控制传染源，再来解决LTBI的问题。对第一条中涉及的特殊人群，特别是需要长期使用免疫抑制剂、器官移植、干细胞移植、HIV阳性这样的患者提前干预肯定有必要的。难度在于这类患者检查发现T-SPOT阳性，是LTBI，还是不典型结核（肺内或者肺外）对免疫功能显著低下者诊断也是有难度的。
吴妹英 苏州市第五人民医院 :特别推荐特殊人群的预防治疗。但个人反对单独异烟肼预防治疗，我觉得主要疗效不好，另外一个诱导耐药菌产生。对生殖系统结核病我们一般要有病理证据的始治疗。在尘肺病诊断过程中，我们也是最主要与结核病鉴别，但到现在为止我们还没有常规预防性治疗的。
张立群 北京市胸科医院：结核病的防治理想很丰满，现实很骨感！谈谈我的观点和困惑：
1.现阶段在全人群中筛查LTBI不现实，同意对高危人群进行筛查并给予预防干预，至于选择什么方案，预防用药多久还缺少来自于我国的大样本量的长期随访的临床研究结果，期望看到大连市预防用药的研究结果报道。
2.学生LTBI仍然是一个需要关注的群体，大有文章可做，也希望看到我国的研究结果报道，尤其是3-5年的随访结果（好像国家CDC陈伟主任在做这个课题）
3.想请问预防性治疗的保护性是什么概念？如何定义？是指从预防性治疗结束到发病的时间吗？到底是预防性治疗的保护性消失了还是预防性治疗根本没起作用，疾病的自然进程而致发病？比如提到肯尼亚和南非的两个实验，一个12个月一个18个月保护性消失了，是以什么标准来评价的？预防性治疗能保护多长时间怎么回答呢？
4.大家都同意对特殊人群进行预防性治疗，在纷繁复杂的特殊人群中，选择预防性治疗方案是统一的还是个体化呢？是单药还是联合？疗程是兼顾原发病还是按指南一刀切？三个月或半年的预防性治疗在我国特殊人群中的预防效果如何？这些都是我们应该研究和回答的。
比如提到的膜性肾病患者，IGRA阳性，胸CT无异常，患者可能需要大剂量激素冲击治疗，这种病人需要预防性抗结核治疗吗？用单药还是联合？疗程多久？如果患者的口服激素始终不能减为维持量，预防性治疗可以停吗？当然这个病人我个人观点不会给予预防性治疗，我会密切随访。
主持人：WHO的LTBI指南对于实现终止结核病目标意义重大，然而LTBI指南对于结核病高流行国来说并不适应。十几位结核病专家们经过热烈讨论后，鉴于我国为高流行国，一致地不赞同对LTBI开展大规模筛查和预防性治疗干预，但专家们对WHO推荐的高危人群（HIV感染人群、与肺结核患者密切接触的成人和儿童、开始接受TNF治疗的患者、接受透析治疗的患者、准备接受器官或血液移植的患者、以及硅肺患者）提出了LTBI筛查和预防性治疗建议。同时指出单药预防的策略在耐药高负担地区是否可行还值得商榷，另外对LTBI筛查及预防治疗的保障体系建设也提出了有价值的建议。结核病预防性治疗在我国不是鸡肋，但未来的路仍然很长！欢迎各位专家继续发表意见！
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