论公共卫生和疾控系统改革 ——曾光
注：6月15日在国务院发展研究中心（国务院直属单位）召开了中国医改10年研讨会，该中心党组书记、副主任，国家卫健委李斌副主任，中国工程院副院长王晨，WHO、世界银行驻华代表，参与中国医改设计论证的美国哈佛大学高级研究学者，中国医改智库的十几位主要专家出席了会议。正值国家卫计委、国务院发展研究中心、中国工程院、哈佛大学分别独立对中国医改10年作出评价的关键时刻，我是应邀出席的唯一一位中国公共卫生专家，在会上作了10分钟发言，产生了轰动性效果，收到赞誉。发言稿已递交国务院发展研究中心领导，李斌副主任、王晨副院长和卫计委多位领导，以及其他与会者。衷心感谢疾控系统多位基层主任、很多CFETP毕业学员为我撰稿提供了宝贵的信息！希望大家统一认识，补充修正，使其完善。共同捍卫我们自己的公共卫生事业。曾光论公共卫生和疾控系统改革
中国疾控中心研究员 北京市人民政府参事 曾光
在今天中国医改的大潮中，公共卫生改革也随之进入了实质性阶段。中央尚未出台公共卫生改革的指导性文件，辽宁、山西两省先行作出了改革疾控系统的大动作，一石激起了千层浪。近年来，面对“健康中国2030”的宏伟目标，应该是公共卫生和疾控系统大发展的良机，中国疾控人甩开膀子大干的时候，但是却因为长期积累的各种问题，以及受近期因政策性原因导致收入进一步下降的影响，疾控系统人心浮动、人才加速外流。近三年来，仅国家疾控中心流失的中青年骨干计有百人之多，有些地方疾控机构人才流失可能更严重。大家都关心中国公共卫生向何处去。疾控系统内各界人士普遍盼望通过改革度过难关，但又对被改革成什么样缺乏信心。可喜的是，业内有很多有识之士在认真思考，在相互切磋，有很多真知灼见值得参考。几天来，我有幸在全国各地弟子们的帮助下，通过网络、邮箱、电话、面谈等方式，听到了同行们的呼声和建设性意见，发声者有为事业奉献一生的老疾控、老专家，也不乏血气方刚的青年学者，更积极的是基层CDC的现任领导们。因此增强了我今天发言的底气。
一、不要忘记历史的教训
同行们的担心是有历史渊源的。建国以来，我国人民的健康水平有了飞速发展，我国疾控体系（防疫站）做出了重大贡献。但是，近几十年来，中国公共卫生一直被改来改去，效果并不好。举例如下。
1、上世纪八十年代初期，中国公共卫生的“公”字受到市场经济的严重冲击，由于政府投入不足，卫生防疫系统不再享受国家财政的全额拨款，不得不把主要精力转向集体甚至个人创收，普遍情况是业务活动靠良心、讲奉献，操作中尽量少花钱、创收则多多益善，集体和个人才能多收入。实质上那是将公有制的卫生防疫站改成“半公有、半集体”单位 ，抽掉了公共卫生的灵魂。同时，大量非专业人员挤进公共卫生队伍。上述混乱局面一直持续了20余年，直到2003年非典爆发才突然梦醒，但 至今负面影响犹存。
2、上世纪九十年代，好端端的卫生防疫系统被一分为二，分出了卫生监督系统。本来对公共卫生问题的调查和处理为一家单位，却变成了两家的任务。国家花钱、增加编制养活两家机构，工作效率却较过去低下。
3、上世纪八十年代以来，安监部门对劳动卫生的管理权限加强，卫生部门的权限缩小，各省各行其是，直至2019年再回归卫生部门。如此改来改去，严重影响了劳动卫生和职业病防控系统的发展。
4、近期国家取消了几乎所有疾控机构收费自留技术服务项目，虽然有利于还原公共卫生的本色，本来是好事。但是不该忽略了因此较大幅度降低疾控系统及人员原本就偏低的收入。而没有保证财政合理的补偿，使公共卫生人在家庭和社会都失去了尊严，队伍安能稳定？ 以上四个例子，一方面反映了过去某些改革决策者缺乏对公共卫生的起码认识，决策随意。另一方面，反映了疾控系统多次被轻易改革的原因，也在于本系统缺乏对公共卫生理论的系统研究，尽管在各专业领域都有优秀的专家，但没有人能画出一条不可逾越的公共卫生红线，并被社会认可。我们的专家几乎每次都被排除在决策层外，甚至已经习惯了被边沿化。类此现象在今后的公共卫生改革中，绝不要重演。
二、公共卫生的基本概念
1、“公共卫生”：公共卫生是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业。通过国家和社会共同努力，预防和控制疾病与伤残，改善与健康相关的自然和社会环境，提供预防保健与必要的医疗服务，培养公众健康素养，创建人人享有健康的社会。
2、公共卫生的特点：“公有”、“公益”、“公平”、“公开”和“公信”的特点，以上 “五公”构成了不可突破的公共卫生红线。
3、“零级预防”：通过制定、实施科学的公共卫生政策和立法，限制健康危险因素赖以产生、发展的自然和社会因素，从而预防控制不良后果的发生。实施零级预防是政府的责任。
4、“转化公共卫生”：即将流行病学调查和疾病监测中揭示的问题，形成公共卫生对策措施建议，应该是公共卫生机构的主要产出。
三、疾控系统要改革什么？
1、改革各界人士不了解公共卫生和疾控系统现状的弊端。 长期以来，公共卫生的宣传并不成功，甚至公共卫生院校教授的是预防医学，而不是公共卫生。在改革中往往把公共卫生改革与医改混为一谈。因此，政府部门、舆论界、临床医生和普通百姓不了解公共卫生就不足为怪了，这是过去改革失败的根源，必须列为改革的第一条。
2、改革与新时代卫生与健康工作方针不适应的卫生行政职能定位。 2016年全国卫生与健康大会确立的新时代卫生与健康工作方针，明确“把健康融入所有政策”，国家撤卫生计生委（卫生部），成立卫生健康委员会。卫生健康委的职能应在卫生部职能基础上，核心工作应将原卫生部对医疗、疾控的管理转化为推动、指导、评估各相关部门践行“把健康融入所有政策”“预防为主”，以健康为中心，争取政策保障疾控体系健康发展。
3、改革疾控系统职责不明的状态。 明确疾控系统为公益一类的职责定位，国家提供足够的经费保障，保证五级疾控系统的独立性和完整性，提高公共卫生人员的待遇，督促地方政府落实中央编办、财政部、国家卫生计生委于2014年就以中央编办发〔2014〕2号文印发了《疾病预防控制中心机构编制标准指导意见》，以及2015年原国家卫生计生委又以卫疾控发〔2015〕88号文，印发了《疾病预防控制中心岗位设置管理指导意见》，并根据“健康中国2030”的战略目标，分解任务，疾控系统应该更好地融入基本公共卫生服务实施和评估中，打开天花板，根据任务定责定编。
4、改革不符合现代发展的公共卫生机构构成、职能定位。 与时俱进，调整公共卫生机构。进一步强化国家疾控中心的疾病控制、卫生应急等与“健康中国2030规划纲要”相适应的职能，强化开展技术应用、公共卫生理论研究和政策研发能力，强化教育培训指导能力建设。要名副其实成为疾控系统的国家队，关注国家和国际的公共卫生大局，为国家提供战略发展建议。要切实关心基层疾控中心的困难和需求，在公共卫生和疾控系统的改革中起到牵头作用，而不应该过分强调基础研究和实验室技术工作，更不应该以拼影响因子作为主要政绩。随着社会的发展，可以因地制宜，将交通发达的地（市）、县（区）两级的微生物和理化检测实验室检合并到地市级，以提高人员的检测水平和设备的使用效率，同时加强县（区）疾控中心的现场流行病学、公共卫生监测、计划免疫、慢性病管理、培养公民健康素养的工作。
5、改革医疗系统不重视公共卫生的现状。 医疗系统本身是公共卫生的重要组成部分，承担有公共卫生职能。但医疗系统的公共卫生职能与疾控系统的职能定位是相互不可替代的。现实是医疗机构普遍不重视履行公共卫生职能，在医改中应更好地体现公共卫生的观念，落实预防为主的对策和措施，提高卫生经费的使用效率。专业的疾控机构要指导医院做好传染病报告、食品安全监测，协助医院管控医院感染和制止抗生素滥用。
6、改革与实践脱节的公共卫生教育。 将实质上的预防医学教育改革为公共卫生教育，培养公共卫生护士，建立公共卫生医师和公共卫生护士团队工作的新体制。加强以现场流行病学、卫生检验为核心的在职教育培训。培养一支可以走出国门的公共卫生精锐队伍。
7、改革公共卫生专家队伍疲弱的局面。 加强专家队伍建设，鼓励专家对公共卫生问题发声，提高公共卫生对民众的公信力。同时，学习国外先进的公共卫生理念，使专业机构和专家委员会对技术标准有职、有权、有责。改掉技术细节需要行政审批的繁琐程序。按国际先进水平扩大计划免疫。
8、改革公共卫生体系职称晋升标准。 崇尚调查问题、解决问题的实际能力，鼓励公共卫生对策研究，奖励在应对重大公共卫生事件中作出突出成绩集体和个人。
四、几点建议
1、公共卫生改革与的医改关系：公共卫生与医学是两个相互独立的概念。公共卫生改革涉及更多的政府部门和社会群体。虽然医改中离不开公共卫生，公共卫生改革中也少不了医学，但两者改革的主要内容大相径庭。公共卫生改革不可能被医改覆盖，宜单独策划。避免医改中公共卫生被边缘化的现状。
2、医改和公共卫生改革的专家库都少不得医学和公共卫生专家：我们乐见很多社会学专家对医改感兴趣，不惜鼎力参与，例如不少名牌综合大学设立了医改专业。我们钦佩他们的学识，感谢他们的贡献，但必须將医学和公共卫生专家同时作为核心智囊成员才合理，因为我们是事业的主人公，最熟悉专业，最了解情况，最接地气。
3、过程正确的必要性：论证要充分，每项改革方案都要有利弊分析以及应对策略，多听取基层同志的意见，特别是反对的意见，改革内容要先公示，谋定而后动。
4、设立事后评估机制，可否建立决策者终生负责制？多年后可对有功决策者颁奖。
5、评价公共卫生改革的效果 近期效果：看关系是否理顺；疾控系统是否凝集了士气。 长期效果：看民众健康是否受益，事业是否持续发展。
（2019年6月15日，于国务院发展研究中心） 公共卫生改革与的医改关系：公共卫生与医学是两个相互独立的概念。公共卫生改革涉及更多的政府部门和社会群体。虽然医改中离不开公共卫生，公共卫生改革中也少不了医学，但两者改革的主要内容大相径庭。公共卫生改革不可能被医改覆盖，宜单独策划。避免医改中公共卫生被边缘化的现状。 雷声大，雨点小 点出了问题，说出了实际，然而没有多少用。第一，疾控系统在中国国家权力建构中没有代言人，没有发言权。第二，中国的各级政府决策层对疾控的认知和认识上有误，有偏见和不明白的地方，所以造成了一些改革让人看的啼笑皆非。第三，管卫生的都没有真正理解和明白疾控工作到底是什么，尤其是区县一级的疾控，看似可有可无，却是最要紧的一个阶层，你天上的政策再好也得地上开花结果，你把落实的阶层整的七零八落的，你国家的防控策略如何落地，如何起效？靠医疗机构？医疗集团？它的法定职责是对本医疗机构和本医共体内的公共卫生工作负责，也就是说它的责任权限是局部的，疾控是面对一个行政区域的，管辖权是和卫生行政部门一致的，是整体的，所以才能有效的监测、处置本行政区域内的各类公共卫生事件，对政府提供有效的公共卫生策略，这一点，很多老爷们不懂，不理解，认为是个人都能干，换个单位一样干的好。真要换一个模式去管理，且不说人员、技术了，单就你这个机构的法律上的管辖权和信息的获取权限就有问题，你医共体对于疾病的信息的收集权限是多大？肯定不能是疾控中心的权限了，对吧，一个区内多个医共体，谁管？卫生行政部门吗？他们懂？他们会管？抽调原疾控的人去卫生行政部门工作吗？机构改革不允许有编制混杂，那你内部成立的机构法理上有权限吗？这又是一些列的问题，而疾控工作一旦出现应急事件就是要老命的事情，谁担责任？职责不清，权责不明的搞只会大家都完蛋，就目前的情况来说卫生行政部门是不会踩这个雷的，那改什么？目前看到的模式要么彻底把疾控改没，要么加入医疗集团，要么跟浙江刚出台的那个模式，把疾控保留，然后分管领导和骨干抽出来进医共体，每个医共体成员单位一个疾控骨干，变相把疾控抽空，还保留这个单位，有事也是这个单位来弄，还保障了人员的利益，想法挺好，但是个人觉得只会把基层的业务能力进一步的弱化、退化、边缘化，疾控的这些改革模式能不能经受得住重大疫情的考验还需拭目以待，但就个人来说，不看好，一个十几年前用生命换来的体系在十几年后又开始面临分崩离析的态势，一支队伍的形成、具备战斗力是一个长期的过程，一旦队伍打散了，再捏合起来，未必就能打了，更何况现在的队伍本身就问题很多，再改不好，再来一次波及全国的重大疫情，谁来防，谁来控？那个时候医疗机构都在全员治疗了，疾控已经自废武功了，又一次的轮回吗？再一次让我们医务人员拿生命来堵抢眼吗？卫生健康事业是两条腿走路的，现在的改革非要绑到一起走，摔跟头是迟早的事。两道防线，两个阵地，非要搅和到一起，哎，无奈啊。
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