学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识
学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识原创： 上海市防痨协会等 中国防痨杂志期刊社 2019/1/9
学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识
上海市防痨协会
中国防痨协会青年理事会
《中国防痨杂志》编辑委员会
基金项目：国家自然科学基金面上项目（81872679）；“十三五”国家科技重大专项（2018ZX10715012）
通信作者：沈鑫，Email：[email]shenxin@scdc.sh.cn[/email]
【摘要】 学校是人群密集的场所，容易发生结核病聚集性疫情甚至结核病突发公共卫生事件。本专家共识从学校结核病流行病学调查、现场处置及效果评估三方面，对指示病例及密切接触者调查方法、活动性结核病患者及结核潜伏感染者诊断治疗与管理等提出了相关建议。
【关键词】 结核； 疾病暴发流行； 流行病学方法； 疾病影响状态调查； 潜伏性结核病； 学校
学校是人群密集的场所，容易发生结核病聚集性疫情甚至结核病突发公共卫生事件。为进一步规范和指导学校结核病疫情处置工作，提高学校结核病防控水平和应对能力，及时有效地控制和消除学校结核病疫情及其危害，保障学生和教职员工的身体健康和生命安全，维护正常的教学秩序和生活秩序，经过广泛征求国内结核病流行病学、临床和防控专家与学者的意见并反复讨论，在《中华人民共和国传染病防治法实施办法》、《结核病防治管理办法》和《学校结核病防控工作规范（2017版）》等法律法规和规范性文件的基础上，参考国内外学校结核病防控和研究经验，结合我国实际情况，形成本专家共识。
流行病学调查
一、指示病例（index case）调查
1.定义：肺结核指示病例是指在某一相对密闭、可能造成结核分枝杆菌（MTB）传播的场所中（如家庭、教室、宿舍等），最早被发现和报告的肺结核患者。指示病例不一定是传染源，但对于密切接触者调查具有关键作用。
2.调查目的及内容：调查患者尤其是传染性肺结核患者出现症状后的学习和生活经历，排查并确定与其发生密切接触的人员范围及人员名单；结合流行病学个案调查和密切接触者调查结果，必要时可综合最近一次师生体检结果详细分析指示病例及相关病例在时间、空间分布上的流行病学关联，查找引起本次疫情的传染源并明确传播链。
对指示病例要开展详细的个案流行病学调查。调查内容包括：患者的基本情况，发病、就诊和诊疗经过，发病后的主要活动及场所，目前的健康状况，结核病接触史等。
二、肺结核患者密切接触者调查
1.定义：肺结核患者密切接触者（以下简称“密切接触者”）是指与肺结核患者直接接触的人员。
2.调查范围：肺结核潜伏期长，发病机制复杂，加上学生和教职员工所接触人员的范围广、场所多，往往对密切接触者范围的界定带来一定困难。国内外对密切接触者调查范围的界定不尽相同。密切接触者的判定需综合考虑肺结核患者的病情及传染性、密切接触者的身份、接触的强度与频率等因素。为便于操作，建议按以下原则确定学校密切接触者范围。
（1）病原学阳性或肺部有空洞或有肺结核症状的肺结核患者：在其诊断前3个月至开始治疗后14 d 内，与其同班级、同宿舍的同学或教职员工，或在其他密闭空间与其直接接触连续8 h及以上，或与其接触时间累计达到或超过40 h的人员。
（2）病原学阴性无空洞无症状的肺结核患者：在其诊断前1个月至开始治疗后14 d内，与其同班级、同宿舍的同学或教职员工（表1）。
如果在学校密切接触者中发现新的结核病患者，应根据暴露情况，扩大密切接触者筛查范围，如同一教学楼和（或）同一宿舍楼层学生和教职员工。
三、筛查方法
对学校密切接触者进行筛查，旨在早期发现结核分枝杆菌潜伏感染（LTBI）者和活动性结核病患者，并尽早给予治疗并加强管理，以减少新患者的产生和由此而引起的进一步传播。
1.LTBI筛查：目前，常用于LTBI检测的结核菌素皮肤试验（TST）和γ干扰素释放试验（IGRA）检测的敏感度、特异度及其具体实施均会受多种因素影响，因此目前诊断LTBI尚缺乏“金标准”。TST是在全球普遍使用的传统方法，所需费用较低、操作简单易行，也是目前我国学校密切接触者LTBI筛查的首选方法。IGRA是一种已在发达国家广泛使用的LTBI检测方法，特异度高但价格昂贵。
结合我国目前实际，现阶段学校结核病疫情处置中对于LTBI筛查的建议如下：（1）TST和IGRA均可用于LTBI的筛查，以TST为首选检测方法。（2）对以下不能进行TST检测的密切接触者，应采用IGRA进行检测：有TST禁忌证者；48～96 h无法查验TST结果者；其他原因不适宜进行TST者。（3）考虑到TST结果可能受卡介苗（BCG）接种影响，对TST试验阳性者可进一步采用IGRA帮助确认。
2.活动性肺结核筛查：症状筛查是在密切接触者中发现活动性肺结核患者的重要手段。但是由于症状筛查易受患者对疾病的认识和询问者的询问方式、技巧等因素影响，因此胸部影像学检查是诊断活动性肺结核必不可少的方法。胸部影像学常用检查技术包括胸部X线摄影（简称“胸片”）和胸部CT扫描。胸片是密切接触者筛查的常用手段，但是由于胸片对微小病灶及隐蔽部位病变检出存在一定难度，胸部CT扫描就成为了胸片的重要补充检查手段。胸部CT扫描对肺结核病变的内部结构、隐蔽部位、微小病变、淋巴结病变的检出明显优于胸片，可以有效避免漏诊和误诊。
结合我国实际情况，对现阶段学校结核病疫情处置中活动性肺结核的筛查流程和手段建议如下：（1）对15岁以下的密切接触者，应先进行症状筛查和LTBI检测。对筛查发现的肺结核可疑症状者或TST强阳性者或IGRA阳性者再进行胸片检查。（2）对15岁及以上的密切接触者应同时进行症状筛查、LTBI检测和胸片检查。（3）应首选胸片进行筛查，当胸片无法确诊时，可考虑使用胸部CT扫描进行鉴别诊断。不建议首选胸部CT扫描对密切接触者进行筛查。（4）对胸片异常或肺结核可疑症状者，以及胸片未见异常但TST强阳性或IGRA阳性者，应进行病原学检查；对于病原学阴性者可考虑进行胸部CT扫描，以及时发现病变较轻的活动性肺结核患者。
3.流行病学关联的判定：在传统流行病学调查的基础上，还应对培养获得的MTB分离株进行菌种鉴定和基因型分型，以判断导致患者发病菌株之间的同源性，为明确流行病学关联及传播链提供分子水平的证据。散在分布重复单位及可变数目串联重复序列（MIRU-VNTR）是目前最常用的MTB基因型分型方法，全基因组测序（whole genome sequencing，WGS）技术在结核病聚集性疫情调查中的应用也越来越受到重视。
现 场 处 置
学校肺结核疫情的现场处置应按照《学校结核病防控工作规范（2017版）》的要求，做好患者治疗管理、登记报告、健康教育、通风消毒和舆情监测等各项防控措施。另外，在此补充如下意见和建议。
一、分级处置
同一学校（校区）同一学期内发现1例活动性肺结核患者，县（区）级疾病预防控制机构应当及时向患者所在学校反馈，并做好患者登记、追踪和明确诊断等工作。发现2例或在新生入学体检中发现5例活动性肺结核患者，由学校所属教育行政部门和县（区）级卫生健康行政部门组织开展疫情处置。发现5例以上有流行病学关联的活动性肺结核患者，地市级疾病预防控制机构应参与并指导疫情处置，并将处置情况及时报送地市级卫生健康行政部门。发现10例确诊并有流行病学关联患者或1例死亡患者，省级疾病预防控制机构应参与并指导疫情处置，并将处置情况报送省级卫生健康行政部门。
二、患者诊断
病原学依据是确诊活动性肺结核的“金标准”。学生肺结核患者的诊断尤其需要重视病原学检查。除了传统痰涂片和痰培养检查外，还应积极使用分子生物学技术，以缩短诊断时间，提高病原学阳性率。对于无痰患者，一方面要使用超声雾化吸入等辅助手段诱导排痰；另一方面应综合考虑病情需要，合理使用支气管肺泡灌洗术（BAL）采集灌洗液检测MTB，尽可能地获得病原学依据诊断肺结核。
对于无病原学阳性结果的疑似肺结核患者，在确诊为活动性肺结核前应先给予抗感染治疗，根据治疗疗效和相关检查结果进行综合判断，以明确肺结核诊断。
三、患者报告
各级各类医疗机构对于发现的疑似和活动性肺结核患者均应在24 h内进行传染病报告，对于疑似和活动性肺结核患者的师生应详细询问其所在学校和班级，以便尽早开展流行病学调查和现场处置。对于接受诊断性抗结核药物治疗的患者，定点医疗机构应按活动性肺结核进行传染病报告和结核病登记。此外，体检机构要及时将结核病相关检查结果异常的师生信息反馈学校。
四、密切接触者筛查后的处置
（一）抗结核药物预防性治疗
1.治疗对象：综合世界卫生组织、我国和欧美国家有关指南，建议在排除活动性结核病患者且无服药禁忌证的前提下，学校LTBI抗结核药物预防性治疗（简称“预防性治疗”）的对象为：（1）进行了TST检测者：硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水疱、坏死及淋巴管炎等强阳性者；（2）进行了IGRA检测者：结果为阳性者。
需要指出的是，由于预防性治疗是在知情、自愿的基础上实施，许多学生及其家长拒绝接受预防性治疗，从而导致续发患者不断产生。因此，无论是临床医师还是公卫医师都应充分认识到预防性治疗的重要性，积极动员学生及其家长接受预防性治疗，提高预防性治疗的覆盖率，以减少LTBI发展为活动性结核病。尤其需要注意的是，当学生密切接触者中LTBI检出率明显高于当地同年龄人群平均水平时，说明该起疫情中很有可能已经发生MTB的传播扩散，更应积极动员符合条件的对象进行预防性治疗。所以建议，当学生密切接触者中TST强阳性率或IGRA阳性率是当地同年龄组人群的2倍及以上时，要保证密切接触者中LTBI预防性治疗覆盖率和全疗程规则服药率，尤其是与结核病患者居住在同一（或相邻）宿舍、经常在同一教室上课的密切接触者。
2.治疗方案：目前，世界卫生组织推荐并使用的预防性治疗方案主要有异烟肼单用6或9个月（6 INH 或9 INH）、利福平单用3～4个月（3～4 RFP）、异烟肼和利福平联合使用3～4个月（3～4 INH-RFP）、异烟肼和利福喷丁联合间歇使用3个月（3 INH-Rft）（表2），但这些治疗方案鲜有国内应用的报道。我国部分地区和学校有报道采用异烟肼和利福喷丁每周2次，共3个月25剂（次）的方案（体质量50 kg以上者每次服用利福喷丁600 mg，异烟肼600 mg；体质量50 kg以下者每次服用利福喷丁450 mg，异烟肼500 mg），也能取得较好的保护效果（表3）。
3.预防性治疗期间的管理：为保证预防性治疗对象能够按疗程规律服药，及时发现抗结核药物不良反应，应该对学校接受预防性治疗的LTBI者采取以下管理措施。（1）要采取服药监管措施：学校要在疾病预防控制机构指导下，指定专人（校医、辅导员或班主任）督促服药对象按时服药，并定期接受随访复查，作好记录；定点医疗机构在服药对象每次配药及随访复查时，应对其进行结核病防治健康知识宣传教育；对于不规律服药或未完成全疗程服药的对象，应在首次筛查后的3个月末、6个月末和12个月末进行胸片复查。完成全疗程治疗的服药对象，在疗程结束时进行胸片复查。（2）要进行药物不良反应的监测和处理：预防性治疗前，需排除预防性治疗对象对治疗药物存在禁忌证，检查肝肾功能、乙型肝炎“二对半”和血常规，如果发现异常，需综合评估后方可进行预防性治疗。治疗1个月以内，每2周进行1次肝功能复查，以后每个月进行1次肝功能复查，直至疗程结束。服药对象在服药过程中出现恶心、乏力和皮疹等不适症状，应告知其立即至定点医院就诊，根据临床建议随时复查。
4.停药指征：符合以下任一情况者，应停止预防性治疗。（1）完成规定疗程。（2）发生抗结核药物毒性反应或变态反应导致不能继续服药。（3）出现活动性结核病灶。（4）因其他各种原因不能继续完成疗程。
（二）拒绝接受预防性治疗者的医学观察
需接受预防性治疗的密切接触者，若拒绝接受治疗，应在首次密切接触者筛查后3个月末、6个月末和12个月末各进行1次症状筛查和胸片检查。如发现有肺结核可疑症状者或胸片检查发现异常者，应告知其立即至定点医疗机构就诊。
（三）不符合预防性治疗者的医学观察
对不符合预防性治疗指征的密切接触者应开展医学观察，要特别关注其1年内肺结核可疑症状的出现情况，并在首次密切接触者筛查后3个月末、6个月末和12个月末各进行1次症状筛查，如发现有肺结核可疑症状者，应告知其立即至定点医疗机构就诊。
现 场 处 置 效 果 评 估
卫生健康和教育行政部门应当及时了解医疗卫生机构和学校各项应急响应措施的落实情况，对疫情处置情况开展综合评估；包括事件的危害程度、发展趋势、所采取的措施及效果等，并对后续疫情风险开展研究和判断。疾病预防控制机构、定点医疗机构和学校应共同对疫情的严重性和可控性、处置措施有效性和安全性、工作制度的建立和完善等开展评估，找出短板并不断完善。
编写组成员：陈昕、吴国柱（上海市卫生健康委员会疾病预防控制处）；袁政安、潘启超、沈鑫、陈静（上海市疾病预防控制中心）；王黎霞、张慧、杜昕、成君（中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心）；成诗明（中国防痨协会）；肖和平、沙巍（同济大学附属上海市肺科医院）；卢水华（上海市公共卫生临床中心）；徐飚（复旦大学公共卫生学院）；陆伟（江苏省疾病预防控制中心）；王晓萌（浙江省疾病预防控制中心）；白丽琼（湖南省结核病防治所）；王毳（辽宁省疾病预防控制中心）；路希维（大连市结核病医院）；高磊（中国医学科学院病原生物学研究所）；薛爱华、范永德、李敬文（《中国防痨杂志》编辑部）；宿飞（上海市黄浦区疾病预防控制中心）；张宇艳（上海市普陀区疾病预防控制中心）；沈冰（上海市静安区疾病预防控制中心）；肖绍坦（上海市浦东新区疾病预防控制中心）；苏华林（上海市闵行区疾病预防控制中心）；郭晓芹（上海市松江区疾病预防控制中心）。
参 考 文 献 略 学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》解读
原创： 沈鑫 中国防痨杂志期刊社2019/1/14
博士/副主任医师
上海市疾病预防控制中心结核病和艾滋病防治所副所长
《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》刊发于《中国防痨杂志》2019年第41卷第1期，继微信平台发布后，受到广泛关注。为此，编辑部特邀本共识主要执笔专家沈鑫主任介绍本共识的撰写背景，并解读其亮点内容，以飨读者。
尊敬的各位结核病防治战线的专家和同道们，大家好！
我是上海市疾病预防控制中心的沈鑫。
近日，《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》在中国防痨杂志上发表，这是一篇集全国结核病防控、临床和科研领域专家学者的集体智慧完成的，对现阶段我国学校结核病疫情调查和处置的指导性文献。该专家共识发表一周来，在中国防痨杂志期刊社微信公众号上的阅读量已超过1万人次，可见引起了全国同道的广泛关注。受《中国防痨杂志》期刊社之邀，本人很荣幸的就本专家共识撰写的初衷和相关内容和大家做进一步交流。
自2017年湖南桃江四中结核病疫情发生后，全国多地陆续有学校结核病突发公共卫生事件报告，引起了全国各级政府和领导以及社会大众对学校结核病防控的高度重视，这就对各地教育和卫生行政部门、疾控机构和学校如何及时、规范、有效地开展学校结核病疫情调查和处置提出了更高的要求。2017年国家卫生计生委会同教育部对《学校结核病防控工作规范（试行）》进行了修订完善，并制定下发了《学校结核病防控工作规范（2017版）》。我个人认为这是一个非常完善的工作规范，对指导我们开展学校结核病防控发挥了至关重要的作用。但是，我国幅员辽阔，各地结核病疫情差异很大，每起学校结核病疫情发病原因和发病特点也不尽相同，因此当我们赴现场实地开展学校结核病疫情调查和处置时，往往会碰到这样那样的问题，包括不少技术上和操作上的具体细节问题。由于学校结核病疫情发生和发展的复杂性，有些细节问题在《学校结核病防控工作规范》中也没有明确答案，因此我们邀请了国家疾控中心、中国防痨协会、部分省市卫生行政部门、疾控中心、结核病定点医院以及科研院所的近30位专家学者就近一年来学校结核病疫情发生和处置中一些常见但不甚明确又亟待解决的问题进行了充分讨论，在严格遵照国家规范的基础上，梳理学校疫情处置流程，并在细节处予以补充建议，形成本专家共识，以期进一步规范和指导学校结核病疫情处置工作，提高学校结核病防控水平和应对能力。
在现场流行病学调查方面，本专家共识一是强调了指示病例调查的重要性和调查内容，二是对密切接触者调查范围和方法提出了几点建议。指示病例调查是一起疫情处置的关键，通过指示病例详尽的个案信息我们可以去探寻本次疫情的传染源和传播链。指示病例是最早被发现和报告的肺结核患者，但不一定是传染源。另外，除了要对指示病例进行详细的个案流行病学调查之外，还要综合考虑最近一次师生体检结果进行综合分析，以明确传染源和传播链。对于密切接触者调查，《学校结核病防控工作规范（2017版）》对调查范围和流程已有明确规定，但密切接触者的定义相对宽泛，实际工作中仍具不确定性，本专家共识在此基础上，按照肺结核患者病情及传染性、接触强度和频率等因素，也考虑到便于操作，提出了一个在时间上相对明确的定量限定，以帮助准确排摸密切接触者。对于病原学阳性、有空洞或有症状的肺结核患者，认为具有传染性，因此密切接触者排摸范围相对大一些；而对于病原学阴性、无空洞且无症状的肺结核患者，认为其一般没有传染性或传染性很低，对其进行密切接触者调查的主要目的是查找传染源，因此密切接触者排摸范围相对小一些。对于密切接触者调查方法，《学校结核病防控工作规范（2017版）》建议进行症状筛查、结核菌素皮肤试验（TST）及胸片检查。随着近年来结核诊断新技术的发展及其优势，2018年我国发布实施的肺结核诊断和结核病分类两个新标准把一些成熟的新技术纳入其中，而这些新技术也正是学校结核病及时有效处置所需要的。鉴于部分地区在学校疫情处置中已有使用一些新技术进行密切接触者筛查的案例，而我国目前尚缺乏相关的指南及规范，因此本专家共识对传统技术和新技术在密切接触者结核潜伏感染和活动性肺结核筛查中的应用也提出了明确建议，以期能够尽早发现潜伏感染者和活动性结核患者，并给予治疗和管理，阻断进一步传播。此外，鉴于传统流行病学调查方法的局限性，本专家共识建议对学校结核病疫情中培养获得的菌株开展基因型分型，以更好地判断传播链和疫情严重性。
在疫情处置方面，本专家共识强调应按照《学校结核病防控工作规范》的要求做好患者治疗管理、登记报告、健康教育、通风消毒和舆情监测等各项防控措施，并在分级处置、患者诊断和报告以及密切接触者筛查后处置等方面补充了相关建议。在分级处置方面，由于学校结核病疫情处置涉及多个部门，教育和卫生部门需联防联控，而不是单打独斗，因此本专家共识将学校结核病疫情按照1例、2例、5例和10例活动性肺结核患者进行划分，对不同疫情中学校、县（市、省）各级疾控机构、教育和卫生行政部门的职责进行了梳理，旨在使各部门各机构都能在第一时间充分发挥各自职责，及时做好学校结核病疫情防控。在患者诊断方面，编写组成员充分认识到近年来发生的学校结核病疫情中，患者病原学阳性率很低，诊断准确性值得进一步深入分析。因此，本专家共识特别强调要重视病原学检查，除了传统涂片和培养检查之外，还要积极应用分子生物学等技术和其他辅助检查方法，尽可能的获得病原学依据来诊断肺结核，这也是“十三五”全国结核病防治规划的要求。在患者报告方面，除了医疗机构要做好传染病网络直报和结核病专报之外，鉴于一些地区因体检机构延迟反馈师生体检信息而导致结核病疫情扩散的教训，我们也特别指出体检机构要及时将结核病相关检查结果异常的师生信息反馈学校，学校要督促结果异常的师生尽早至医疗机构就诊以明确诊断，减少结核病在校园内的传播。这点在国家规范里并没有明确，而体检机构往往是发现师生结核病患者的首要关口，因此抓好体检机构的结核病疫情报告对学校结核病疫情的防控十分重要。在密切接触者筛查后处置方面，本专家共识对国家规范做了较为详尽的补充，根据筛查结果及处置要求，将密切接触者分为三类，并分门别类给予处置建议：第一类是接受预防性服药的密切接触者（也就是“服药组”），对于这类对象，推荐了治疗方案、治疗期间的管理措施和停药指征；第二类是需要但拒绝接受预防性服药的密切接触者（也就是“应服未服组”），明确了后续1年内要主动开展症状和胸片筛查；第三类是不需要预防性服药的密切接触者（也就是“医学观察组”），建议在后续1年内要密切关注其肺结核可疑症状出现情况。由于肺结核密切接触者一般在指示病例发现后1～2年内发病，因此对学校结核病密切接触者进行分类管理，不仅可以减少续发病例产生，也可在后续病例发生时尽早予以发现，此外分类管理也是综合考虑现阶段我国在学校结核病疫情处置人力、物力和财力等方面的具体情况而提出的一个切实可行的科学方案。
在现场处置效果评估方面，考虑到学校结核病疫情处置的复杂性和长期性，加上有些地方在落实《学校结核病防控工作规范》过程中或多或少存在不同的薄弱环节，因此建议各级卫生健康和教育行政部门应当及时对本辖区学校结核病疫情的严重性和可控性、处置措施有效性和安全性、工作制度的建立和完善等开展评估，找出短板并不断完善，为我国学校结核病防控工作措施的不断完善提供科学依据。
以上给大家介绍了《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》出台的背景和在国家规范基础上进一步补充和完善的一些意见和建议。我想指出的是，尽管本专家共识凝聚了全国经验丰富的结核病防控和临床专家以及科研学者的集体智慧，对现阶段我国学校结核病疫情流行病学调查和处置提供了兼具科学性与可操作性的意见和建议，但是，由于肺结核发病机制复杂，发病特点和流行规律还有很多不清楚之处，而我国地域辽阔，各地学校条件、结核病疫情特点不尽相同，因此本专家共识必然会存在不尽完善之处，恳请全国的专家和同道们多提宝贵意见和建议，以便进一步改进和完善。同时，也提醒全国的同道们，要结合各地特点和疫情实际情况，灵活应用本专家共识，不能照搬照抄。
最后，我要特别感谢参与本专家共识编写的全体专家，是你们毫无保留地提供了各自的丰富经验、提出了自己的宝贵意见和建议，才使本专家共识趋于完善，得以发表，供全国参考。也感谢《中国防痨杂志》编辑部的大力支持，以最短的时间发表本专家共识，使其与全国广大读者见面。谢谢大家！不当之处请批评指正。
结核群体感染防控_专家答疑
原创： Chest window 胸科之窗 2019.1.15
路希维(1970 - )
主任医师、硕士生导师、大连市结核病医院副院长。中国防痨协会临床专业分会副主任委员、中国医药质量管理协会影像质量研究会副主任委员、辽宁省结核病分会主任委员，辽宁省结核病质控中心（大连）执行主任等。兼任《中华结核和呼吸杂志》、《中国防痨杂志》等杂志编委。先后参与《学校结核病防控工作指南》和《学校结核病疫情流行病学调查与现场处置专家共识》的编写工作。以第一作者或通讯作者发表结核病现场流行病学相关论著20余篇（SCI3篇），课题“学校结核病暴发防控策略系列研究”先后荣获辽宁省医学科技奖和大连市科技进步奖等多项奖励。
一、在我国实施结核潜伏感染控制的必要性如何？
我国是结核病高负担国家，具有高感染和高流行特点。结核潜伏感染（LTBI）在我国具有庞大群体， 由于结核病发病主要来自于LTBI，因此对潜伏感染实施干预是未来终止结核的核心策略。但发现、治疗肺结核患者以及耐多药结核的防控仍是我国当前的重点工作。开展大规模的LTBI干预并不符合成本效益原则。主要原因：一是在结核病高负担地区，LTBI的预防性治疗后仍面临再感染的风险，其价值有待评估。二是LTBI预防性治疗的依从性差，规则服药率难以保证，这在发达国家也是如此。全程监督疗法（DOT）是可靠的管理手段，但需要投入巨大的公共卫生资源。三是高负担国家的LTBI防控缺乏技术指南和询证医学证据支持。在高感染地区，凡IGRA阳性和PPD强阳性就是LTBI？优先干预的目标对象如何确定，这些均是需要回答和解决的问题。
因此至少目前，LTBI的控制在我国还不能成为战略问题，但在战术方面却大有可为。学校结核暴发，艾滋病、器官移植、免疫抑制等一些特殊群体的LTBI防控应积极推进。需要指出的是，不规则的治疗，乏力的管理和不完善的监测体系是无法在LTBI药物阻断中发挥有效作用的。
二、在结核暴发防控工作中，潜伏感染的药物阻断在疫情控制中的价值如何？
结核暴发的现场流行病学原则是发现、隔离和治疗患者，并对潜伏感染者实施药物阻断，以减少续发病例的产生。评价暴发人群LTBI的药物阻断效果建议使用“有效阻断率=选择使用率×规则治疗率×预期保护率（70%）”。如果LTBI中50%选择使用，规则完成治疗率为60%，那么有效阻断率仅为21%，说明药物阻断效率是低下的。如果有效干预率提升至70%-90%，其在集团感染控制中的优势才能得到体现。只有直接观察下全程监督策略（DOT）才能实现这一目标，其核心要素是政策支持、免费治疗、直接面试下服药、药物保障和完善的监测评价系统。
另外在结核高流行国家，15岁以下的LTBI者推荐使用异烟肼和利福平联合（每日给药，3个月疗程），或异烟肼和利福喷丁联合（周2次给药，3个月疗程）来替代异烟肼单服6个月的 给药方法。这在2018年WHO潜伏性结核感染指南中进行了说明。
三、在结核病发病预测方面TST与IGRA孰优孰略？
目前还没有能准确预测结核病发病的生物学标志物。TST与IGRA难以扮演这个角色。在结核暴发感染筛查中，IGRA由于阳性率下降（目标范围缩小）似乎能提高干预效率，在发病预测的价值略高于TST。尽管如此， IGRA也不能涵盖住所有的续发病例。多中心的研究表明，结核病续发率与暴露水平密切相关，而与TST关联不大。我们观察到：在结核暴发中，活动性肺结核的TST强阳性者仅能达到50-70%，换言之，仅根据TST锁定LTBI并实施预防性治疗并不能涵盖潜在发病人群。另外，结核暴发感染率调查时一部分密切接触者处于TST阳转的窗口期，虽未达到强阳性标准也不能排除LTBI可能，需要在2-3个月后复查TST确定。因此，提高潜伏感染者的依从性发挥预防性治疗的最大价值，同时还需兼顾其他手段。
在结核暴发的实践中，当活动性肺结核被发现和隔离之后，病例的续发率会显著下降。说明了暴露水平在续发病例预测中具有重要价值。在没有有效发病预测手段的前提下，基于TST和IGRA检测，探讨其他发病预测手段相结合，无疑会提高发病阻断效果。
四、TST在发病预测中价值不足，那么其在结核暴发处置中似乎作用不大了？
恰恰相反，TST在结核暴发的现场流行病学调查中发挥无可替代的作用！TST在个体的发病预测上存在不足，但在群体感染评价上却发挥关键作用。主要反映在：1.通过TST筛查可以对感染严重程度和波及范围做出客观评价，对疫情的可控性做出准确评估。以班级或宿舍楼层为例，通过相关人群的TST筛查，计算每个班级或宿舍楼层（或同楼层不同区间）的TST强阳性率并绘制强阳性率分布图，能较好观察到各单元的感染梯度和传播关系，从而为科学制定筛查范围以及控制策略提供依据。2.在首发病例的班级密切接触者筛查中，班级的TST强阳性率值与结核暴发具有相关性。我们的研究表明：当班级的TST强阳性率超过20%时，如果不及时干预，就有发生暴发的风险，可以帮助及时调高响应等级，采取必要干预措施。另外在支原体肺炎暴发时，由于影像特征与结核容易混淆，通过TST筛查可以一锤定音。
五、结核暴发后如何进行随访?
结核暴发处置后，在3-6个月进行胸部X线随访是必要的，不但可以发现后续发病例，还可以并根据随访结果能对前期的处置效果进行评价。确定随访复查的对象和范围非常重要，仅对发生病例的密接群体进行筛查是不够的。一般来说，暴发往往会存在隐性的传播链，造成非密切关联群体的发病率升高。因此随访时，应在重新评估接触关系的基础上，适度扩大筛查范围，最大限度的发现潜在病例。
六、在结核暴发筛查中，经常遇到使用CT进行筛查，CT发现微病变后如何处置？
我对结核暴发处置中使用CT筛查是持否定意见的，对于胸片筛查与CT筛查的远期效果尚需进行客观评价。诚然，CT对微病变的检出率高于胸片，这是肯定的。但微病变是否具有流行病学价值值得商榷，国外也有类似的争论。需要明确的是：1.CT辐射剂量往往显著高于胸片，不建议大规模使用，但可用于胸片筛查出异常阴影的诊断与鉴别诊断。2.CT筛查的微病变（特别是无症状者），由于大多不具备流行病学价值，并不是疫情处置的主要环节，如果在这些问题上纠缠往往会降低疫情处置效率。3.微结节或微病变只是亚临床的感染者，一些微病变可以自愈，并残留钙化点和增殖性病变。对其按照潜伏感染采取预防性治疗，还是等同活动性肺结核采取正规治疗缺乏统一意见。4.对胸片筛查的诊断流程缺乏质控是需要引起注意的，是否坚持联合阅片会诊，是否对疑似病变进行正侧位胸片检查，是否还在使用胸透来替代胸片的问题都需得到解决，如果坚持做好胸片筛查的质控，开展CT筛查是不必要的。结核暴发筛查是公共卫生领域的实践，应该坚持现场流行病学原则，这对正确评价和采用适宜的技术无疑是有帮助的。
七、三间分布在结核暴发调查中有何使用价值？
时间、空间、人间分布是疫情描述的关键要素。病例时间分布可以判断疫情为同源暴发还是混合传播，如果发病时间段较长且发病出现双高峰，则意味着一次同源暴发后，续发病例作为传染源又导致了二代病例的发生，增加了疫情处置难度；空间分布可通过制作病例空间分布图进行详细分析，可以帮助识别传染源以及疫情发生地。在寄宿制学校，宿舍内传播应高度重视，当病例主要表现为相同性别时，多代表为宿舍内传播，因为在我国男女生往往居住于不同的宿舍楼。对所有病例的信息进行详细标记，制作EXCEL表，详细注明年级、班级、性别、宿舍、症状持续时间、痰菌状态、病情轻重，可使用EXCEL软件对各观察类别进行自动排序，可提高疫情分析的工作效率。总之疫情三间分布特点搞清楚了，疫情处置就游刃有余了。
八、结核暴发是否可以提前干预，减少发生？
结核暴发防控工作中，预防作用总是大于控制，就如防火的工作比救火更有价值一样。如何做好预防？一是要做好结核暴发高风险校园的识别和监测工作。当特定人群散发病例数量明显增多，发病呈上升趋势，或曾发生过结核暴发，这些群体均具有发生或再次发生暴发的风险，识别出来后组织开展团体X线普查，每年1次，一般连续2年即可以有效逆转团体的发病趋势，达到遏制暴发的目的。二是高度重视首发病例的密切接触者筛查工作。发现续发病例并不是密接的唯一工作，还需评价感染水平。如前所述，如果特定人群感染水平过高，即使没有检出病例，也需及时提高响应等级，这些都是非常有效的预防策略。这些关口前移的策略应得到足够重视。
九、结核暴发处置技术的发展趋势？
结核暴发处置是现场流行病学的分支领域，鉴于肺结核发病的特殊性，其处置流程和处置手段不同于急性传染病，还存在很多未明确和未解决的问题，其复杂程度超过预期。结核暴发为何高发？结核菌株的毒力是否改变？如何进行风险评估并建立预测模型？如何减少疫情处置本身造成的舆情危机？发病预测新技术手段以及更为短程的潜伏感染治疗手段，以及形成具有高感染国家的潜伏感染防控策略和疫情处置规程等等，这些都是需要解决和回答的问题。赋予这门新学科新的目标和任务，真正加大研究投入，这对于加快控制结核暴发具有重要意义。 学习了，谢谢:)
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